微创技术LISS接骨板治疗股骨远端骨折 陈兵乾，盛晓文，薛 峰， 陆建民， 钱宇峰
作者单位：苏州大学附属常熟市第一人民医院骨科， 江苏，常熟市 215500。 作者介绍：陈兵乾，男，硕士学位，主要从事创伤骨科研究，电话：13606232596。Email：lemonch@163.com。
通讯地址：江苏省常熟市书院街1号，常熟市第一人民医院骨科。
摘要: 目的 探讨采用微创技术LISS接骨板治疗股骨远端骨折的方法和临床效果。方法 41例股骨远端骨折的病例，均采用微创技术LISS接骨板行微创复位内固定术。其中A A1型骨折4例，A2型5例，A3型9例； C1型骨折9例，C2型6例，C3型8例。其中6例为开放性骨折，2例伴有脑外伤，4例伴有肋骨骨折，1例开放性骨折的病例伴有胫后神经的挫伤，7例伴有严重的骨质疏松。结果 所有患者切口均一期愈合，无感染病例出现。全部获随访，随访时间6-17月，1例出现骨不连并接骨板断裂。其余骨折均骨性愈合,平均时间5-6个月。按Schatzker评定标准，优良率为85.3%。结论 LISS接骨板具有创伤小、并发症少、骨愈合率高等优点，特别适合骨折粉碎和软组织损伤较重的病例。
关键词： 微创技术，LISS接骨板，股骨远端骨折
To Treat Distal Femoral Fracture With Less Invasive Stabilization System. CHEN Bing-qian， SHENG Xiao-wen，XUE Feng，LU Jian-min，QIAN Yu-feng （Dept of Orthopaedics，the First People`s Hospital of Changshu Affiliated To Suzhou University, Changshu, JiangSu, 215500, China）
Abstract : Objective To study the techniques and clinical effects of using less invasive stabilization system to treat distal femoral fractures. Method: 41 casese with fracture of distal femoral were all treated by AO less invasive stabilization system. A1 4 cases A1 type，5 cases were A2 type. 9 cases were A3 type；9 cases were C1 type，6 cases were C2 type，8 cases were C3 type。Results: all cases` cuts were primary healing. In 6~17 months follow-up , 1 case got
non-union and got palte rupture after 8 months. Others cases got union in 5~6 months. According to Schatzker scores , the excellent rate is 85.3%. Conclutions: LISS is a very effective and excellent treatment to the fractures of the lateral femoral .It is superior to traditional plates，especially suitable for comminuted fractures with severe soft tissue injury.
Key words: BO principle; LISS; diatal femoral fracture.
股骨远端骨折多为高能量损伤所致的粉碎性、不稳定性骨折。采用传统切开复位内固定方法治疗股骨远端骨折，创伤较大，固定不坚强，并发症较多。而新型微创内固定系统LISS(less invasive stabilization system)结合了带锁髓内钉技术和生物学接骨板技术的优势，具有创伤小、稳定性强，符合生物力学等优点。我科2007年2月～2010年1月应用LISS接骨板治疗股骨远端骨折，取得了优良的疗效，报道如下。
1材料与方法
1.1病例资料 本组41例，男25例，女16例，年龄21～68岁。AO Muller分类， A1型骨折4例，A2型5例，A3型9例； C1型骨折9例，C2型6例，C3型8例。其中6例为开放性骨折，2例伴有脑外伤，4例伴有肋骨骨折，1例开放性骨折的病例伴有胫后神经的挫伤，7例伴有严重的骨质疏松。
1．2 治疗方法 对于6例开放性骨折，在急诊行清创术的同时行LISS系统内固定术。对于闭合性骨折，急诊入院后先予胫骨结节牵引，大约于伤后1周行LISS系统内固定术。术中对于关节外骨折（A型骨折），利用骨科牵引架等各种器械实现间接复位骨折断端，尽量不显露骨折断端，保护骨折端骨膜和软组织，C臂X线机透视证实骨折对位对线良好，经皮插入AO的LISS接骨板，锁钉固定。对于关节内骨折（C型），则取膝关节外侧有限切口，显露关节面骨折块，解剖复位并固定关节面骨折块后，再牵引复位干骺端骨折，然后自下而上插入LISS接骨板，锁钉固定。1例胫后神经挫伤的病例，术中探查示神经连续性完整，予营养神经等处理。
1.3 术后处理 术后常规使用抗生素24小时，3天后利用CPM机早期活动关节。所有患者常规使用低分子肝素行抗凝治疗2周，以预防下肢深静脉血栓。根据骨折的类型和术中内固定的坚强程度确定术后患者下床负重锻炼的时间，一般在8周后可部分负重活动。
2 结果 所有切口均一期愈合。所有患者均获得随访，时间6-17个月。分别于术后3、6、12个月门诊复查，摄片记录骨折愈合情况，以及膝关节关节功能情况。骨折平均愈合时间5～６个月。其中1例A1型骨折分离移位没有矫正，随后出现骨折延迟愈合，并于术后8月后出现接骨板断裂，经二次手术植骨更换动力髁螺钉（dynamic condylar screw，DCS）内固定术，术后6月复查X线摄片示骨折愈合。未出现感染的病例，无下肢深静脉
［1］
血栓形成病例。按Schatzker评定标准，本组优25例，良10例，中3例，差3例，其优良率达85.3%。1例胫后神经挫伤的病例，术后3月神经功能恢复良好。
3 讨论
[2]
3.1 股骨远端骨折特点：股骨远端骨折占所有股骨骨折的6%，其往往是由高能量损伤
[2]
所致，故多为粉碎性、不稳定性骨折。对于年轻患者，有1/3的患者可伴有多发性损伤，因此对于年轻患者，务必重视其可能存在的危及生命的合并症。由于骨折部位靠近腘部重要血管、神经，可出现伴随损伤。因此，入院时应仔细检查确定是否存在血管、神经的损伤。本组1例开放性骨折的病例出现胫后神经的损伤，经手术探查，证实为神经的挫伤。
3.2 LISS接骨板的特点
股骨下端骨折传统的内固定方式有动力髁螺钉（dynamic condylar screw，DCS）、髁钢板、逆行髓内钉等。传统的钢板固定如DCS、髁钢板，往往需要行切开复位骨折端，骨膜剥离面广，手术创伤较大；而且，传统钢板都会对钢板下的骨产生压力，造成钢板下骨的血流障碍。这些都会影响骨折的愈合和增加感染的几率。逆行髓内钉则需要打开膝关节腔，影响日后的关节功能，而且由于股骨下端髓腔宽大，髓内钉固定常稳定性不足。
LISS接骨板采用锁钉技术，其不会造成对接骨板下骨的压迫，犹如放在皮下或肌肉下的外固定支架,对接骨板下骨的愈合影响较小。LISS接骨板的轮廓与局部骨的解剖轮廓相似，而且配合锁定技术，接骨板无需与骨紧密贴合，故接骨板无需塑形，方便在微创下经皮
插入。同时，LISS接骨板的锁钉技术能提供角稳定性，抗拔出力度强，其稳定性明显优于
[3]
传统钢板，特别适合于骨质疏松的老年患者。本组病例中有7例伴有严重的骨质疏松症，术后骨折获得稳定固定，愈合良好。
但是LISS接骨板与DCS、髁钢板等相比，没有辅助复位的功能。因此，在使用LISS接
[4]
骨之前必须使骨折具有良好的复位和对线，否则，极易造成手术的失败。
3．3 内固定方式的选择
对于粉碎的骨折、和软组织损伤较严重的股骨下端骨折，如采用传统的切开复位内固定方式，具有较高的骨不连、感染等并发症的发生率。而微创LISS接骨板进行桥接固定，具
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有创伤小，稳定性高，并发症少等优点。LISS接骨板对此类骨折具有显著的优势。
而对于简单的骨折（A1型），需要骨折断端之间的加压，以促进骨折的愈合。而LISS接
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骨板不能实现骨折断端的加压，如用于存在分离移位的简单骨折，可造成骨不连。我们在手术开展早期，对其特点认识不足，有4例简单骨折（A1型）骨折采用LISS固定，其中一例出现骨折延迟愈合并钢板断裂，考虑正是因为LISS接骨板没有骨折端间加压作用，从而使骨折端间分离移位没有纠正所致。因此，对于简单的股骨下端骨折，建议不选用LISS接骨板，而选用具有加压作用的DCS接骨板。
3.3 手术体会和注意点 术前详细研究骨折X线片，以确定骨折的分型、手术的方案步骤以及选用内固定的方式。对于A1型骨折不建议使用LISS接骨板。对于复杂的关节外骨折（AO分型A2、A3型），采用微创技术间接复位骨折，不追求解剖复位，只要求复位肢体的长度、矫正成角及旋转畸形[6]
即可。而对于关节内骨折（AO分型B型和C型），则需要有限的切口清晰显露关节内骨折，先解剖复位并固定组成关节的骨折，然后再恢复与干骺端的关系。
切记LISS接骨板没有辅助复位功能，所以，在拧入锁定钉之前，必须行多角度的X线透视，以保证骨折断端的对位对线良好。如骨折复位较困难，可先插入LISS接骨板，X线透视证实接骨板在股骨远端处位置良好后，暂予克氏针将接骨板头端临时固定于股骨下端，然后在接骨板远端靠近骨折近折端处，拧入一枚拉力螺钉，以帮助复位骨折断端。或者可在骨折处做一小切口，用手指探清骨折移位情况后，采用尖复位钳帮助复位并固定骨折。注意，当微创的小切口无法满意复位骨折端时，可扩大切口以帮助复位，切不可单纯为了追求小切口而造成骨折复位不良。
对于骨折粉碎范围较大的病例，建议选用较长的接骨板，且螺钉不能太靠近骨折断端，一般在骨折区域保留3-4孔无螺钉的长度。否则，违反了桥接固定的原则，可造成接骨板上
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应力过于集中，易造成内固定的断裂。
参考文献：
[1] Schatzker，et al.Supracondylar fractures of femur. Clin Orthop，1979:138. [2] Thomas P,Wliliam M.AO Principles of fracture management. AO publishing.2006:469. [3] Schutz M , Muller M , Regazzoni P , et al . Use of the less invasive stabilization system (LISS) in patients with distal femoral (AO33)fractures : a prospective multicenter study. Arch Orthop Trauma Surg ,2005 ;125 (2) : 102-103.
[4] 杨运发,侯之启,徐中和, 等. 微创经皮LCP或LISS内固定治疗膝关节周围骨折[J].临床骨科杂志, 2006, 9(5) : 440-441.
[5] 王信能，于海娥，李伟元，王年芳。微创内固定系统治疗股骨远端骨折【J】。临床骨科杂志，2009，12（2）：203-204
[6] Perren SM, Evolution of the internal fixation of long bone fracture. The scientific basis of biological internal fixation :choosing a new balance between stability and biology. J bone joint surg BR. 2002;84:1093-1110. [7] Sommer C,Babst R,Muler M,Hanson B. Locking compression plate loosening and plate breakage: a report of four cases.J orthop Trauma.2004;18:571-577.
图1 股骨远端骨折，ao分型C2型。
