南 京 地 铁 工 程
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
轨道单位工程质量竣工验收记录 统表一
工程名称 施工单位 项目经理 序号 1 项 目 分部工程 技术负责人 项目技术负责人 验 收 记 录 共 分部， 经查，符合标准规定及设计要求 分部 共 项， 开工日期 竣工日期 验 收 结 论 2 质量控制资料 经查，符合要求 项， 经核定符合规范要求 项。 安全和主要使共核查 项，符合要求 项， 3 用功能核查及共抽查 项，符合要求 项， 抽查结果 经返工处理符合要求 项。 共抽查 项，符合要求 项， 不符合要求 项 4 观感质量验收 5 综合验收结论 建设单位 （公章） 单位（项目）负责人： 年 月 日 监理单位 （公章） 总监理工程师： 年 月 日 施工单位 （公章） 单位负责人： 年 月 日 勘察设计单位 （公章） 单位（项目）负责人： 年 月 日 验收单位 南 京 地 铁 工 程
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
轨道单位工程质量控制资料核查记录 统表二
工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 资料名称 图纸会审、设计变更、洽商记录 工程定位测量、放线记录 原材料出厂合格证书及进场检（试）验报告 商品混凝土合格证 施工试验报告及见证检测报告 成品及半成品出厂合格证或试验报告 隐蔽工程验收记录 施工记录 工程质量事故及事故调查处理资料 分项、分部工程质量验收记录 工程质量事故及事故调查处理资料 新材料、新工艺施工记录 施工单位 份数 核查意见 核查人 结论： 施工单位项目经理： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 南 京 地 铁 工 程
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
轨道单位工程安全和功能检验
资料核查记录及主要功能抽查记录 统表三
工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 安全和功能检查项目 钢轨焊接形式检验记录 钢轨焊接周期性生产检验记录 钢轨探伤检查记录 线路锁定施工记录 钢轨位移观测记录 有碴道床力学参数测试记录 轨道静态质量检查记录 轨道动态质量检查记录 施工单位 份数 核查意见 抽查结果 核查（抽查）人 结论： 施工单位项目经理： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 南 京 地 铁 工 程
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
轨道单位工程观感质量检查记录 统表四
工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 项 目 线路基桩 有碴道床 无碴道床 轨枕 钢轨 道岔 位移观测桩 加强设备 道口 防护栏 线路、信号标志 观感质量综合评价 施工单位 抽查质量状况 质量评价 合格 差 结论： 施工单位项目经理： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日
