表3 三热病人血检登记表
监测点地址： 省 市 县（市、区） 乡（镇） 编号 患者 姓名 性别 年龄 详细地址 初诊结果 发热 日期 血检日期 镜检 结果 检查者
备注： 阳性者需填查见何种疟原虫（Pv、Pf）和哪几期疟原虫（R、G、S、T） 表4 疟疾病例现症治疗登记表
省 市 县（市、区） 乡（镇） 编号 患者姓名 年龄 性别 家庭住址 治疗时间 治疗药物及剂量
9
表5 疟疾监测点居民防蚊设施状况调查登记表
监测点地址： 省 市 县（市、区） 乡（镇） 有无使用序户主 家庭人有蚊蚊帐 是否使用纱门蚊帐号 姓名 口数 帐数 处理数 蚊香 纱窗 人数 是否使用预防服杀虫用品 药人数 注：①此表用于调查防蚊设施及疟防措施状况；②有无纱门纱窗、是否使用家用杀虫或驱避药物、是否使用蚊香是填“＋”，否填“－”。
调查者： 调查时间：
表6 疟疾监测点夜间（室外）人饵诱捕蚊登记表
监测点地址： 省 市 县（市、区） 乡（镇）
日期 (年月日) 捕蚊地点 （村名） 捕蚊时间 人饵数 捕获 蚊数 其中捕获各种按蚊数 嗜人大劣中华微小按蚊 按蚊 按蚊 按蚊 调查者： 调查时间：
10
表7 疟疾监测点清晨蚊帐内按蚊调查登记表
监测点地址： 省 市 县（市、区） 乡（镇）
编号 合计 户主姓名 使用蚊帐数 帐内人数 捕获按蚊数 捕蚊日期 注：本表用于清晨蚊帐内按蚊调查，每半月做1次。
调查人签名： 调查时间：
表8 疟疾监测点医院漏报调查表
调查点地址： 省 市 县（市、区） 医院 诊断疟疾例数 疑似病 疫情报 漏报率 名称 临床 实验室 例 数 告 数 （%） 误诊病 例 数 备注 合计 调查者： 调查时间：
11
表9 间日疟病例休止期治疗登记表
省 市 县（市、区） 乡（镇） 编号 患者姓名 年龄 性别 家庭住址 治疗时间 治疗药物及剂量
表10 抗疟药使用月统计表
地址： 省 市 县（市、区） 乡（镇） 月份 氯喹/伯氨喹使用量(人份) 药名 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 合计 用量 药名 用量 青蒿类使用量 其它 备注 注：抗疟药用量均以正规用量单人份计。
填表单位： 填表人： 填表时间：
12
