欧洲泌尿外科学会男性不
育症诊疗指南
前 言
男性不育是一门有着自身特点的多学科交叉的学科，它主要研究夫妇中因男方因素为主导致的不育不孕。
1、不育定义（WHO）：不育是指性功能正常、未采取避孕措施一年以上而不能使女方怀孕者。
2、流行病学和病因学
大约25％的夫妇结婚后1年不能怀孕，这其中有15％会寻求治疗，有不到5％的患者只能不情愿地接受不能生育的结局。不育会影响到男女双方，在不育原因中男方因素约占50％。如果只有单一的因素，生育力强的一方可以弥补生育力弱的一方，但是在大多数情况下，夫妇双方都有问题。如果夫妇双方都存在生育力下降，通常就会导致不能生育。
引起男性生育力下降的原因有：先天性和获得性泌尿生殖道畸形，生殖道感染，阴囊温度升高（精索静脉曲张），内分泌紊乱，基因缺陷和免疫因素等。但是高达60－75％的患者找不到原因（特发性男性不育），这些患者无相关病史，体检及内分泌检查均正常，精液分析显示有少精、弱精和畸形精子症。通常，这些异常会同时出现，被称为少弱畸形精子症（OAT）。表1总结了男性不育的主要病因。
表１ 7057例男性不育患者病因统计
性功能障碍 1.7％ 泌尿生殖道感染 6.6％ 先天性畸形 2.1％ 获得性疾病 2.6％ 精索静脉曲张 12.3％ 内分泌紊乱 0.6％ 免疫性因素 3.1％ 其他异常 3.0％ 特发性精液异常(OAT综合征)或不明原因 75.1％
不明原因的男性不育可能由多种因素造成，如长期应激、环境因素引起内分泌紊乱、活性氧元素和基因缺陷。
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3、预后因素
影响不育的主要预后因素有：不育的持续时间；是原发还是继发不育；精液分析的结果；女方的年龄和生育能力。
当未采取避孕措施而不能生育的时间超过4年，则每月的怀孕率仅约1.5％。当前，许多西方国家的妇女都是直到完成她们的学业开始工作后才考虑生育，可是，女性在35岁时的生育力仅约25岁时的50％，在38岁时下降到25％，而超过40岁时可能进一步下降到5％以下。在辅助生殖中，女性的年龄是影响成功率的最为主要的因素。
4、推荐方案
在对不育分类时，夫妇双方应同时检查；
了解不育的持续时间、以往的生育史和女方的年龄对准确评估不育夫妇是很重要的；
在对男性不育诊治时，必须考虑到女方的生育力，因为它可能会决定最终的结果；
泌尿男科专家应该对所有的不育男性患者做泌尿生殖系畸形的检查，明确引起精液质量下降的原因，在开始恰当的治疗前（药物、手术或辅助生殖技术）必须先做出诊断。
检 查
1、精液分析
当精液分析提示有异常时（表2），详细的男科检查是必要的。因为精液分析结果仍然是做出适当治疗的前提，尤其是需要完整的标准化的实验室检查。为此，世界卫生组织（WHO）出版了人类精液和精子－宫颈粘液相互作用实验手册（第四版）。
表2 正常精液标准（WHO 1999年制定）
体积 ≥2.0ml PH 7.0-8.0 精子密度 ≥20×106/ml 精子总数 ≥40 ×106/一次射精
活力 射精60分钟后，A级（快速前向运动精子）≥25% A+B（前向运动精子）≥50% 精子形态 严格标准下正常形态的精子≥14%# 精子活率 ≥50%的精子存活 白细胞 <1×106/ml 免疫珠实验（IBT） <50%精子有凝集 混合抗球蛋白反应（MAR） <50%精子有凝集
#根据Kruger和menkfeld标准。
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2、精液分析的频率
如果根据WHO标准精液分析是正常的，那么一次就已经足够。若精液分析有两次不正常，则需要作进一步的男科检查。
将少精（<20×106/ml）、弱精（<50%的精子存活）和畸形精子症（严格标准下正常形态的精子<14%）区别开来是十分重要的。但相当多的情况是这三种状态都存在，称为少弱畸形精子综合征（OAT）。在一些极度的OAT综合征（<100万精子/ml），如无精子症患者，很可能患有生殖道梗阻和基因缺陷。
3、进一步的精子检测
本指南不去讨论计算机辅助精液分析（CASA）、顶体反应试验、去透明带仓鼠卵穿透试验和精子透明带结合试验方法。但在诊断需要应用某一特定的标准化试验时，必须客观地评价它。
4、推荐方案
若精液分析至少有两次不正常，则需要作进一步的男科检查。
对男科地位的评价必须考虑到WHO制定的有关男性不育的标准化检查、诊断和治疗的建议，这样做是符合履行生殖医学多学科领域循证医学原则的。
精液分析必须遵照WHO人类精液和精子－宫颈粘液相互作用实验手册（第四版）进行。
男性不育的基因诊断
1、染色体异常
从11个出版物的资料库统计男性不育患者9766人，染色体异常的发病率为5.8%[1]，其中性染色体异常4.2%，常染色体异常1.5%。与之相比较的是三个系列94465个新生男婴的染色体异常为0.38%，其中性染色体异常131人（0.14%），常染色体异常232（0.25%），在严重生精障碍的患者异常率可能增加[1，3]。这些精子参数很差的患者通过ICSI技术有可能获得做父亲的权利，这些患者ICSI治疗前应常规做核型检测。
2、性染色体异常（克氏征和变异，如46XY，47XXY，47XXY嵌合体）
克氏征是性染色体最常见的异常，新生儿的发病率为0.07%(66/9766)。成人克氏征患者有坚硬的小睾丸，里面生精细胞全部缺乏。临床表现从正常男性外表到男性性腺激素不足：毛发稀少、女性毛发分布，由于骨骺闭合延迟而至手臂和下肢变长。
在克氏征中雷氏细胞常常受损，睾酮水平可以正常或降低，E2水平正常或者升高，FSH升高，奇怪的是虽然T水平较低而性欲常正常，但随着年龄增加需补充雄激素。
在克氏征嵌合体(46XY/47XXY)患者中有生精细胞存在和成熟精子产生，胚胎种植前FISH分析能证实有正常的胚胎。24XY精子在克氏征嵌合体患者中占0.9-2.1%，在克氏征患者中占1.36-25%，这显示有些
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47XXY细胞能进行减数分裂产生正常的精子。目前尚不清楚单倍体精子产生的机理，在一定情况下，有些47XXY男性生殖细胞能产生单倍体精子。
克氏征患者产生47XXY精子的概率增加，ICSI周期时应作PGD检查，如无条件，应行羊水检查核型。47XXY核型胚胎不应种植。
克氏征患者具有雄激素缺乏的风险，随着年龄的增大，需激素替代疗法。对那些进行睾丸活检取精术的克氏征应作长期的激素检测随访。
3、常染色体异常
当人们知道存在常染色体异常时仍然再三地寻求包括IVF/ICSI在内的生育治疗方法，对这些患者遗传学咨询是非常必要的。
当男性伴侣有常染色体异常时，应对这对夫妇进行遗传学指导，夫妇的愿望和将来孩子的情况常常是有冲突的，可能导致伦理抑制治疗。一般来说，最好的处理是接受患者的治疗并辅以遗传学咨询，提供他们有关遗传风险知识。
4、遗传缺陷
1）X连锁遗传疾病和男性不育
男性有一条X染色体，X连锁的隐性异常在男性中成为显形异常，并传递给女儿而不是儿子。
2）Kallmann综合征
Kallmann综合征是不育症中最常见的X连锁遗传疾病，最多的形式为由XP22.3上的KALIG-1基因突变所致的X连锁的隐性遗传。少见的形式包括常染色体优势。
Kallmann综合征患者具有低促性腺激素性腺功能低下体征，还有其他临床体征，包括嗅觉丧失、脸部不对称、味觉灵敏、色盲、耳聋、睾丸下降不全(隐睾)和肾脏畸形。
值得注意的是有些Kallmann综合征患者只有低促性腺激素性腺功能低下体征而没有其他临床表现，这些患者可成功地运用激素替代疗法治疗不育症。
3）雄激素不敏感：Renifenstein综合征
雄激素不敏感症首发于不育症较为少见，这是一种X连锁隐性遗传疾病，由于Xq11-12的雄激素受体基因缺乏所致，临床表现多样化，从完全女性化睾丸到正常表型的不育男性，尽管后者很少见。
在那些高雄激素、低精子数量的患者中寻找导致雄激素缺乏的结构基因，用基础配对分析技术没有发现异常。现在有几种新的雄激素受体突变正引起关注。所有的这些患者有明显的生殖器畸形，如尿道下裂。雄激素不敏感的不育男性常伴生殖器畸形.
4）他X疾病
一个个例报道：睾丸活检证实为生精阻滞的无精子症患者的外周血和皮肤纤维细胞中发现Xp假常染色体区域间隙性缺失，其他染色体检查均正常，包括Yq区域。另有一个个例报道两个无精子症男人伴有X假性缺失。
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