体温单的书写规范

2026/1/27 6:33:32

签名后以分母形式重新用红色笔签名,以示己取消了该医嘱。

⑶护士阅读医嘱后,应先处理临时医嘱,然后再处理其它医嘱,做到先急后缓。

⑷长期医嘱由处理医嘱护士分别将治疗、护理、服药等转抄到记录单(或卡片)上,并在医嘱单上注明执行时间,签全名。因特殊原因不能执行,应立即报告医师由医师停止医嘱。

⑸各种皮试结果,应填写在皮试药物的右边,括号及阴性符号用蓝(黑)墨水笔,阳性符号用红墨水笔,同时在体温单上注明。

⑹处理迁床、转科医嘱,应更改使用中的体温单、各种记录单与执行单上的床位号,方法是在原来床位号后加“→”号,再填写新的床位号;转科的还必须更改科别。

⑺医嘱必须经医师签名后方有效。因抢救急危患者需要口头医嘱时,护士应当复诵一遍,双方确认无误后执行。抢救结束后,提醒医师即刻据实补记在医嘱单上,由执行护士核对签名。

⑻在同一时间内有数条医嘱均由同一位护士处理的,签名者只需在第一条及最后一条采取封头、封尾签名。

⒋医嘱执行单的记录及保存

医嘱执行单是指护士执行输液及贵重药品注射等医嘱的客观、真实、原始记录,应妥善保存。

具体要求:

⑴长期医嘱中各种医嘱(指输液及贵重药品的注射等)有具体时间要求的,每次执行情况可另页记录或将执行签字卡逐日粘贴的方法,保存在病历中或由病区保管1年(1年如有异议或发生医疗护理纠纷应延长保存时间);在危重患者护理记录单上有完整记录的可不必重复。

⑵各医院可根据情况自行设计长期医嘱执行单,记录内容应包括姓名、科别、床位号、住院病历号、日期等一般项目和医嘱内容(包括药名及浓度、剂量、用法或护理项目)、执行时间及执行者签名。

⑶临时医嘱中各种常规或辅助检查、迁床、转科、出院等由处理医嘱护士即可;各种治疗(注射/输液/口服药物/穿刺护理等)的执行时间和执行护士签名由具体操作者记录和签全名。


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