调查表编码：□□□□
《工作场所有害因素职业接触限值
第1部分：化学有害因素》
(GBZ2.1)
应用情况调查表
（企业用）
卫生部职业卫生标准专业委员会 编制
2008年7月
调查表填写说明
1．首先感谢您对本次调查的关注! 作为标准的使用和执行单位，您的回答对于我们掌握职业卫生限值的使用情况起着十分重要的作用，请您认真填写本调查表，如果贵单位在工作中使用了GBZ2.1，那么请使用到该标准的同仁在百忙之中抽出时间填写本调查表。
2．请在开始填写本调查表前，认真阅读填表说明，明确调查中涉及的相关问题。
3．请您认真阅读调查问卷中的每道问题，用圆珠笔或钢笔填写相应的文字，请勿用铅笔填写。
4. 调查目的:了解、掌握GBZ2.1中的职业接触限值在实际工作中的应用情况，为开展下一步的研究工作提供依据。
5．调查内容：主要包括您单位的基本情况、各项有害因素职业接触限值的使用情况以及您认为需要增补限值的物质。
6．调查程序：请您将填好的调查表于11月15日前寄回下页注明的地址，对您的配合再次致以诚挚的感谢！
7．保密性：您所填写的资料将专门保密存档，仅作为技术参考，不作考评及其他管理用途。
8．收益：您的参与有助于我们更深入地了解GBZ2.1在实际工作中的使用情况，这些宝贵的信息对有关部门制、修订标准、政策和开展下一步的研究工作等将起到积极的推动作用。 9．“企业基本情况”填写说明：
1）职业卫生管理部门指贵单位负责本企业职业卫生监督管理的部门。 2）职业卫生负责人指贵单位负责职业卫生工作的管理人员。 3）行业主管部门指行业上级主管部门。
4）职业卫生工作总费用包括防护设施费用、个人防护用品费用、职业病诊断治疗费用、作业场所监测仪器设备费用、职业卫生宣传培训费用、职业健康监护费用、新、改、扩建职业防护工程费用等。
10．在表二、三、四中，贵单位不存在该项有害因素时，请在相应空格内填“0”，已涂黑的单元格不必填写。
1
11．“您在使用GBZ2.1时，有多少机会能用到该值”一项，请按如下标准填写：
A．经常：每月能使用一次或一次以上； B．有时：每1～3个月能使用一次； C．偶尔：每3～6个月能使用一次； D．很少：每年使用不超过2次；
12．“对该限值的评价”、“是否需要制定该限值对应的检测方法”两个问题请您作为标准的使用人，根据该限值在工作中的使用情况和需求作出判断并填写。
13．如果您有任何想说明或补充的问题，请尽量在调查表最后的空白处写明，如果您认为不方便，也可以写在任何您认为方便的地方，但请醒目注明。
卫生部职业卫生标准专业委员会
二○○八年十月
化纤协会注：我协会已与卫生部职业卫生标准专业委员会联系，并经他们同意，填报表的企业可自主选择所报内容：1、仅作为行业统一情况的参考；2、调查表情况交该技术委员会但不报企业名称；3、调查表可直接转该技术委员会。
填好的调查表可直接发邮件或邮寄。 邮件地址：mail@ccfa.com.cn
邮寄地址：北京市东长安街12号 中国化纤工业协会 联系人：冯莉
2
一、企业基本情况调查
单位名称 单位地址 邮 编 职业卫生管理部门
填表部门 填表人 联系电话： —
1． 贵单位主要产品及原材料 2． 主要职业病危害
3． 请按下表选择贵单位的注册类型（请在相应的类型下面的空格中划“√”）。 企业注册类型 代码 国有企业 110 集团企业 120 股份合作企业 130 联营企业 140 有限责任公司 150 股份有限公司 160 私营企业 170 其它企业 190 港、澳、台商投资企业 200 外商投资企业 300 4． 行业主管部门
5． 从业人员总数： 6． 接触职业病危害因素人数： 7． 近三年平均每年职业卫生工作总费用： 万元 8． 近三年年产值的平均值： 元
9． 建厂时间 10． 贵单位对有害因素的日常监测由谁进行？
A．由企业内部的检测机构进行（已具备相应资质）； B．由企业内部的检测机构进行（不具备相应资质）； C．请其他检测机构进行（已具备相应资质）； D．请其他检测机构进行（不具备相应资质）。
11． 贵单位在本单位的监测管理过程中，是否将GBZ2.1作为控制的标准？
A．是 B．否
3
