第二十七章 颅内压增高与脑疝
第一节 颅内压增高
【颅内压（ICP）】：是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。
?
正常颅压：成人：0.7-2.0KPa（80-180mmH2O） 儿童：0.5-1.0KPa（50-100mmH2O）
【病因】：
1. 2. 3.
脑体积增加：最常见的原因是脑水肿。 颅内血容量增加； 颅内脑脊液量增加：
① 脑脊液分泌过多，见于脉络从乳头状瘤； ② 脑脊液吸收障碍，蛛网膜颗粒堵塞；颅内静脉窦血栓形成；
③ 脑脊液循环障碍，先天性导水管狭窄或闭锁，交通性脑积水，梗阻性脑积水。 4. 5.
颅内占位病变：颅腔内额外增加的内容物，包括肿瘤、颅腔狭小，狭颅症患者。 血肿、脓肿等。 【影响因素】：
① 年龄 ② 病变扩张速度 ③ 病变部位 ④ 伴发脑水肿程度 【病理生理】 1. 脑脊液的调节：
① 颅内脑室和蛛网膜下腔的脑脊液被挤入椎管； ② 脑脊液的吸收加快；
③ 由于脉络从的血管收缩，脑脊液的分泌减少。 2. 脑血流量的调节：☆★☆★
① 脑血管自动调节：颅内压不超过35mmHg，灌注压不低于
40-50mmHg，脑血管就能依血液内的化学因素（主要是动脉血二氧化碳分压）产生血管收缩或舒张，是脑血流保持相对恒定。
② 全身血管加压反应【即柯兴氏反应Cushing】：颅内压超
过35mmHg，灌注压低于40mmHg以下，脑处于缺氧状态，脑血管调节功能基本丧失，处于麻痹状态。机体通过自主神经系统反射，使全身血管收缩，血压升高心输出量运动反应 增加。同时呼吸深慢提高血氧饱和度，最后导致BP升高，按吩咐动作 P慢，R深慢的三联反应，即为【Cushing。 定位反应 反应】【分期与临床表现】☆★☆★ 1. 2.
状。
屈曲反应 代偿期：颅内压可保持正常，临床上不会出现颅压增高的症过屈反应（去皮层） 伸展反应（去脑） 早期：逐渐出现颅压增高的表现，如头痛、呕吐、脑组织轻无反应 度缺血缺氧。但由于脑血管自动调节功能良好，仍能保持足 够的脑血流量。 3.
高峰期：病人出现明显的颅内压增高“三联征”——头痛、呕吐、视神经乳头水肿。
① 头痛：呈进行性加重过程，部位多见于额、双颞及枕以
疝 2. 3. 1. 4.
?
早晨和晚上为重。
② 呕吐：胃肠功能紊乱，与进食无关，呕吐时间多出现于
头痛剧烈时，呈喷射性。
③ 视神经乳头水肿：表现为视神经乳头边界不清，乳盘高
起，静脉怒张，迂曲，严重者可伴有视网膜渗出、出血等。晚期部分病人视力减退，查视野生理盲点扩大。 以上为颅内压增高的三大主征。
衰竭期：病人深昏迷、一切反应和生理反射均消失。脑组织几乎无血液灌流。 【处理】
一般处理：头高位，纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调，观察血压、脉搏、呼吸，为查明病因做好准备。
去除病因：肿瘤切除，血肿清除，脑积水分流， 控制感染。 降颅压：
① 脱水：①限制液体摄入；②渗透性脱水：甘露醇；③利尿性脱水
② 激素疗法。 ③ 冬眠低温疗法。
④ 过度换气，降低PaCO2，使脑血管收缩，减少脑血容量，降低颅内压。
⑤ 手术包括侧脑室穿刺引流，颞肌下减压术和各种脑脊液分流术等。 第二节 脑疝 ?
颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时，可使一部分脑组织移位，通过一些空隙，被挤至压力较低的部位，即为【脑疝】。
【分类】：小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝、小脑幕切迹上【与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝特点】☆：生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。
第二十八章 颅脑损伤
第一节 概述
【格拉斯哥昏迷计分（GCS）】：☆★☆★ 计分 6 5 4 3 2 1 ? ? ?
言语反应 正确 不当 错乱 难辨 不语 计分 5 4 3 2 1 睁眼反应 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不睁眼 轻型：13-15分，伤后昏迷时间<20分钟； 中型：9-12分，伤后昏迷时间<20分钟-6小时；
重型：3-8分，伤后昏迷时间>6小时；或在伤后24小时内意识恶化并昏迷>6小时。
第三节 颅骨骨折 颅盖骨折 【治疗】： 1. 线性骨折本身无需处理。但如骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕硬膜外血肿的可能。 2.
【凹陷骨折的手术指征】：☆★☆★
① 合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔； ② 因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍； ③ 在非功能部位的小面积凹陷骨折，深度超过1cm者 ④ 位于大静脉窦处的凹陷性骨折
⑤ 开放性骨折的碎骨片易致感染须全部取除，硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。
颅底骨折
【临床表现】：①耳鼻出血及脑脊液漏，②脑神经损伤，③皮下或粘膜下淤血癍。 1.
颅前窝骨折：常累及眶顶及筛骨，常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、球结膜下出血、眼眶周围淤血（熊猫眼，眼镜征）、颅内积气，甚至损伤嗅、视神经。 2.
颅中窝骨折：可累及蝶骨和颧骨。蝶骨骨折伴脑膜破裂时，血液和脑脊液经蝶窦鼻腔流出，形成鼻漏。颞骨岩部骨折伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出形成耳漏，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出。可发生面神经和听神经损伤。伤及内此可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经损伤。骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。 3.
颅后窝骨折：骨折累及岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可见皮下淤血，或在咽后壁发现粘膜下淤血。骨折线居内侧者可出现舌咽神经，迷走神秘，副神经和舌下神经损伤。 【治疗】：绝大多数颅底骨折无需特殊治疗，主要治疗脑损伤，但有脑脊液漏者，绝不可填塞，不可冲洗，以免引起颅内感染，对没有自愈的脑脊液漏可采用手术封闭漏口，骨折片压迫颅神经时可进行手术减压。
第四节 脑损伤 脑震荡 【临床表现】： ? 伤后立即出现短暂的意识丧失，持续数分钟至十余分钟，一般不超过半小时。
? 伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现。
? 意识恢复后，对受伤当时和伤前情况不能记忆，即逆行性遗忘。
?
可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，一般在短期内恢复。 【治疗】：无需特殊治疗，一般卧床休息5-7天，酌用镇静、镇痛药物；预后良好。
脑挫裂伤 【临床表现】
① 意识障碍：最突出的症状之一。伤后立即发生，持续时
间长短不一。 ② 头痛、恶心、呕吐。
③ 生命体征：颅内高压，可出现血压升高，脉搏徐缓和呼
吸深慢，严重者出现病理呼吸。
④ 局灶症状和体征：伤后立即出现与裂伤部位相应的神经
功能障碍和体征。
【治疗】：
1. 一般处理：严密观察血压、脉搏、呼吸等生命题征变化。重型
病人应采取头高位15°-30°，保持呼吸道通畅。水电解质平衡、及时处理躁动和癫痫，高热。还有脑保护、促苏醒和功能恢复治疗。
2. 防止脑水肿或脑肿胀；
3. 手术治疗：包括脑挫裂伤灶清除，额极或颞极切除，颞肌下减
压或骨瓣切除减压等。
弥漫性轴索损伤
【弥漫性轴索损伤】：是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。诊断治疗困难；预后差。 原发性脑干损伤 【临床表现】：
1. 意识障碍：伤后立即出现，多较严重，持续时间长。 2. 瞳孔变化：表现为双瞳不等，大小多变。或双瞳极度缩小，或
双瞳极度扩大。
3. 眼球位置和运动异常：损伤累及动眼，滑车和展神经核，导致
斜视、复视和相应眼球运动障碍。
4. 椎体束征和去脑强直：出现腱反射亢进和病理反射
5. 生命体征变化：呼吸功能紊乱：呼吸节律不整、抽泣样呼吸；
循环功能衰竭：血压下降，脉搏细弱。 6. 其他症状：有消化道出血和顽固性呃逆。
第五节 颅内血肿 硬膜外血肿
【发生机制】☆★☆★：主要来源是脑膜中动脉，除此之外，还有颅内静脉窦，脑膜中静脉，板障静脉或导血管损伤。多见于颞部，额顶部和颞顶部。 【临床表现】：
1. 意识障碍——【临床分型】：
① 原发脑损伤轻、伤后无原发昏迷，待血肿形成后出现意识障碍
② 原发脑损伤略重、伤后一度昏迷，随后完全情形或好转，但不久又陷入昏迷（中间清醒）
③
原发脑损伤较重、伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。 2. 颅内压增高：头痛、恶心、呕吐，伴血压升高，呼吸脉搏缓慢。
3. 瞳孔改变：形成脑疝出现瞳孔改变：早期动眼神经受到刺激，
患侧瞳孔缩小；随即由于动眼神经受压，患侧瞳孔散大。脑疝继续发展，中脑动眼神经核受损，则双侧瞳孔散大。 4. 神经系统体征：伤后立即出现的局灶症状和体征。 【硬膜外血肿与硬膜下血肿CT鉴别】：
① 硬膜外血肿：颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜型或弓形高密度影。
② 硬膜下血肿：脑表面新月形高密度影、混杂密度或等密度影，多伴有脑挫裂伤和脑受压。
第三十四章 颈部疾病
第一节 甲状腺疾病 【解剖生理】： 1. 喉上神经：分内支（支配喉粘膜、损伤时饮水返呛），外支（支配环甲肌，使发音减弱易疲劳）
2.
喉返神经：分前支（支配内收肌，损伤时声带处于外展位，声音嘶哑）和后支（支配外展肌，一侧损伤处于内收位，声音无改变。两支损伤呼吸困难窒息）
单纯性甲状腺肿 【病因】：☆★☆★
① 甲状腺素原料（碘）缺乏； ② 甲状腺素需要量增加 ③ 甲状腺素合成和分泌的障碍。 【治疗原则】：☆★☆★
1、青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿：多食含碘丰富食物，不需药物治疗。
2、20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人：小剂量甲状腺素 30-60mg/日二次、口服3-6个月为一疗程； 3、【手术指征】：☆★☆★
① 压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者 ② 胸骨后甲状腺肿
③ 巨大甲状腺肿影响生活和工作者 ④ 结甲继发甲亢 ⑤ 结甲疑有恶变
甲状腺功能亢进的外科治疗 【分类】：
① 原发性甲亢 ② 继发性甲亢 ③ 高功能腺瘤 【临床表现】：
① 甲状腺肿大；性情急躁，容易激动；失眠、两手颤动，怕热，多汗，皮肤潮湿；
② 食欲亢进但却消瘦、体重减轻；心悸、脉快有力、脉压增大（收缩压升高）；内分泌紊乱； 【诊断】：临床表现+检查
① 基础代谢率 = （脉率 + 脉压）- 111； ② 甲状腺摄131
I率的测定：2h ＞ 25%，24h ＞ 50% ，吸131I
高峰提前；
③ 血清中T3和T4含量的测定
【治疗】：手术、抗甲状腺药物、放射性碘治疗是治疗甲亢的主要方法。
【手术指征】：☆★☆★
① 继发性甲亢或高功能腺瘤； ② 中度以上的原发性甲亢；
③ 腺体较大，有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢； ④ 抗甲状腺药物或131I治疗后复发者 ⑤ 妊娠早、中期有上述指征者 【禁忌证】：☆★☆★
① 青少年患者 ② 症状较轻者
③ 老年人或有严重器质性疾病不能耐受手术者 【术前准备】：☆★☆★
1. 一般准备 2.
术前检查：
① 全身检查，化验检查
② 颈部透视或摄片，了解有无气管移位或受压 ③ 心电图检查
④ 喉镜检查，确定声带功能 ⑤ 基础代谢率 3. 药物准备：
① 硫氧嘧啶类药物加碘剂：硫氧嘧啶类药物口服（2-4M）→ 碘剂口服（1-2W）→ 手术
?
【碘剂准备】：采用卢戈溶液，每日3次，从每次5滴开始，逐日每次加一滴，至每次16滴为止，持续该剂量2周。作用：使甲状腺减少充血，体积变小，减少术中出血。
② 单用碘剂：2-3W→ 手术。适用于症状不重，以及继发性甲亢和高功能腺瘤病人。
③ 普萘洛尔（心得安） 【手术常见并发症】：☆★☆★
1. 术后呼吸困难和窒息：（最危急并发症、多发生在术后48h内） ?
【常见原因】： ① 出血及血肿压迫 ② 喉头水肿 ③ 气管塌陷
④ 双侧喉返神经损伤 2. 喉返神经损伤 3. 喉上神经损伤 4. 甲状旁腺功能减退
5. 甲状腺危象：发热和心率增快。
甲状腺癌
【病理类型】：
① 乳头状腺癌 ② 滤泡状腺癌 ③ 未分化癌 ④ 髓样癌 【临床表现】：
① 质硬、固定、表面不平的肿块、随吞咽上下移动度小 ② 压迫症状，声音嘶哑，呼吸困难，吞咽困难。Horner综合症
③ 转移表现，淋巴结肿大。 ④ 甲状腺短期内迅速增多。 【复习思考题】：
① 单纯性甲状腺肿的病因？ ② 甲亢的手术指征？ ③ 甲亢的分类及临床表现？
④ 甲状腺次全切除术后的并发症有哪些？ ⑤ 甲状腺癌的病理类型有哪些？ ⑥ 甲亢常用的特殊检查方法有哪些？
第三十五章 乳房疾病
第四节 急性乳腺炎 【病因】：
① 乳汁淤积； ② 细菌入侵；
【治疗】——原则：消除感染，排空乳汁； 1. 早期抗生素：青霉素、头孢菌素、红霉素；禁用氨基糖甙类四环素、磺胺类、和甲硝唑等； 2.
脓肿形成——切开引流：
① 为避免损伤乳管而形成乳瘘，作放射状切口； ② 乳晕下脓肿应沿乳晕作弧形切口；
③ 深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘做弧形切口，经乳
房后间隙引流；
④ 脓腔较大，可在其最低部位另加切口做对口引流。
3. 患侧停止哺乳，吸净乳汁；感染严重、乳瘘时应停止哺乳并抑制乳汁分泌。
第五节 乳腺囊性增生病 【临床表现】：
① 乳房胀痛：周期性，疼痛与月经周期有关； ② 乳房肿块：弥漫性，颗粒状，结节或片状，质韧。
第六节 乳房肿瘤 乳腺癌 【病理类型】：
① 非浸润癌：导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹癌；预后好； ② 早期浸润癌：早期浸润性导管癌；预后好； ③ 浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌、预后尚可； ④ 浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌，导管癌、硬癌等；最常见；预后差。
⑤ 其他罕见癌。 【转移途径】：
① 局部扩展：沿导管或筋膜间隙蔓延； ② 淋巴转移：沿淋巴液引流方向； ③ 血运转移：常见肺、骨、肝。 【临床表现】：
① 无痛单发肿块：质硬、表面不光滑、界限不清、活动度差； ② 【酒窝征】：侵及Cooper韧带；
③ 【桔皮样】外观:皮下淋巴管堵塞，真皮水肿； ④ 乳头偏向、回缩；
⑤ 侵及皮肤，可破溃形成溃疡； ⑥ 患侧上肢水肿、疼痛； ⑦ 转移症状。
⑧ 炎性乳癌：局部皮肤发红、水肿，皮肤粗糙、增厚、质硬，表面温度升高；发展快，预后差；
⑨ 乳头湿疹样乳癌：乳头瘙痒、糜烂如湿疹，覆盖黄褐色鳞屑样痂皮；恶性低，发展慢，转移晚。 【治疗】 1.
手术治疗： ? 【适应症】：国际临床分期的0、I、II及部分III期病人。
?
【禁忌症】：已有远处转移，全身状况差，主要脏器有严重疾病，年老体弱不能耐受手术者。 【手术术式】： ① 乳腺癌根治术：
? 手术要求：整个乳房、胸大小肌及筋膜、腋窝及锁骨下脂肪组织和淋巴结，做整块切除。 ?
切除范围：皮肤切缘距肿瘤边缘3cm上至锁骨、下至腹
直肌上段、外至背阔肌前缘、内至胸骨旁
② 乳腺癌扩大根治术：标准根治术 + 切除胸廓内动、静脉及其
周围淋巴结。
③ 乳腺癌改良根治术：保留胸大小肌。
④ 全乳房切除术：原位癌、微小癌、姑息性手术；
⑤ 保留乳房的乳腺癌切除术：乳腺局段切除 + 腋窝淋巴结清扫，
术后放、化疗。 2. 化学药物治疗：
?
【辅助化疗指征】：
① 浸润性乳癌伴腋窝淋巴结转移； ② 肿物>2cm，组织学分类差； ③ 雌、孕激素受体阴性； ④ c-erbB-2过表达。 ?
【常用方案】：CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）；CEF（环磷酰胺、表阿霉素、氟尿嘧啶）
3. 内分泌治疗 4. 放射治疗：
