员知晓履职要求。 范。 1．用关键质量指标与服务时限来 管理与协调各个相关科室的服务。 2．主管部门履行监管责任，对存
（B） 在问题与缺陷有改进措施。 重点病种患者，尤其是合并有
多 （A） 科疾病的患者得到连贯、及时、有效救治，无推诿现象。
1．医院有急诊抢救和会诊的相关 制度。 2．有明确的
会诊时限规定。 3．相关科室与人员均能知晓与遵 循。
（3）（C） 急诊抢救和会 主管部门履行监管责任，对存在 诊的
相关（B） 问题与缺陷有改进措施。 制度 有会诊实施记录，会诊人员具备 （A） 相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。 1．仪器设备及药品配置符合《急 （1）诊科建设与管理指南（试行）》的基 （C） 本标准。 仪器设备 及药品配 2．保障急救用的仪器设备及药品 置 满足急救需要。 1．急救设备有专人保养维护。 （B） 2．急救药品有专人管理。 3．主管部门履行监管责任，对存 在问题与缺陷有改进措施。
（A） 急救设备完好率100%，处于应急 （五） 备用状态，有应急
调配机制。 全员 1．有各种抢救设备操作常规随设 培训 备存放，方便查询。 与合 2．经培训后，医护人员能够熟练、 格上 正确使用急诊科内的各种抢救设备。 岗制（2） 正确3．医护人员具备高级心肺复苏基 度。 使用各种 础理论、基本知识和操作技能。
（C） 抢救设4．急诊医师具备独立抢救常见急 备，掌握危重症患者
的能力，熟练掌握高级心各种抢救 肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动 技能脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救等技能。
5．急诊护理人员除具备常用的护 理技能外，还应具有配合医师完成上述操作的能力。 1．有急诊医护人员技能培训与考 核，技能评价与再培训相关制度并组 （B） 织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。
2．主管部门履行监管责任，对存 在问题与缺陷有改进措施。
急诊人员的技能水平不断提高， （A） 急诊人员设备操作与
技能考核100%合格。 1．由科主任、护士长与质量控制 小组负责医疗质量和安全管理，并有 工作记录。 （1） 2．有各项规章制度、岗位职责和 质量与安 相关技术规范、操作规程，保证医疗（C） 全工作小 服务质量。 组 3．急诊科所有员工熟悉并遵守规 章制度，履行岗位职责。 （六） 对各项规章、制度、规范等管理 加强 （B） 文件定期研讨与修订，并有培训、试急诊用、再完善的程序。 质量 能运用管理工具开展质量管理工 全程 （A） 作，有完整的质量管理资料，体现持监控续改进。 管理 1．医院对急诊有明确的质量与安 与定 全指标。 期评 2．科室能开展定期评价活动，解 价 读评价结果，有持续改进效果的记录。 3．有相关工作统计指标：（1） 接受急诊诊疗总例数与死亡的例数。 （2）进入急诊抢救室总人数与死亡例 数。（3）急诊分诊与急诊就诊患者例 （C） 数之比。（4）急诊高危患者（符合住 院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、 腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急 性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等） 在“绿色通道”停留时间
（即：自到 达急诊科至获得专业性治疗的时间， ｄｏｏｒ-ｔｏ-ｎｅｅｄｌｅ ｔｉ（2）ｍｅ）。（5）急诊高危患者收住院比急诊的定例（%）。（6）对急诊创伤患者实施 期评价“严重程度评估” 1．科室能定期统计与分析质量与 安全指标，评价有记录。
2．急诊创伤患者实施“严重程度
评估”，结果有分析。
（B） 3．主管部门履行监管责任，对急 诊工作存在问题与
缺陷有改进措施。 1．急诊高危患者（符合住院指征 的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、 开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、（A） “绿色通道”急性脑梗死与脑出血）在平均停留时间小于60分钟。 2．经“严重程度评估”属严重创 伤患者的比重逐年提高。 3．本科/室/组能够开展全面质量 管理活动，
有定期的质量管理评价，持续改进急诊工作质量。
急救设备和药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 2.诊疗小组是否依据床位、
工作量、医师资质层次组成 3. 诊疗小组组长是否由副主任医师及以上人员担任 4.科室是否有人员的紧急替代程序、方案 及人员的有效联系方式
5.科室是否有卫生专业技术人员的履职考
核记录和评价
6.工作人员是否知晓本岗位职责（抽查） 7.工作人员是否掌握核心制度。（抽查） 包括查对制度、会诊制度、疑难病历讨论制度等 8.具有执业资格的研究生、进修人员是否
经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（抽查） 9.是否落实手卫生要求（抽查） 10.是否有单病种质量管理，并有副主任医 师或专职质量控制人员负责信息最后确认是否按要求上报单病种信息 11.是否知晓本科室安全（不良）事件上报 范围及流程，并按要求上报（抽查） 12.是否知晓危急值报告流程，并按要求上 报（抽查） 13.临床路径管理是否有定期的汇总和分 析 14.临床路径执行是否将平均住院日、诊疗 效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围 住院诊疗部
分 1.科室是否有临床诊疗指南，疾病诊疗规 范和药物临
床应用指南 2.是否严格落实三级医师负责制（抽查病 历） 3.检验检查是否合理（抽查病历） 4.检验检查结果是否在病历中有体现及分 析、评价。 5.是否填写《患者病情评估表》 6.诊疗计划或方案是否记录于病历中 7.诊疗计划是否有高级职称医师评价及核 准
8.护理级别是否与病情相符 9.是否知晓患者发生坠床
或跌倒的处置及 报告程序。（抽查） 10.是否落实会诊制度，会诊医师资质、会 诊时限及记录书写是否符合要求。（抽查） 11.重症及疑难患者是否实施多学科联合 会诊。 12.口头医嘱执行是否规范（现场提问） 13.是否知晓输液、输血反应或肿瘤化疗药物不良反应的应急预案。（抽查） 14.是否实施抗菌药物三级管理 15.毒麻精放等特殊药品管理是否规
范，包括存放区域、标识及储存方法（现场查看） 16.病历书写是否规范（详见病历检查表） 17.住院超过30天的患者是否有管理及评价 18.是否对转诊、转科患者及家属告知转诊、转科的理由及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，并实施患者评估、履行知情同意。 19.转诊、转科时机是否适宜 20.是否落实病情和病历资料的交接 21.是否对出院患者进行指导和随访 22.出院记录是否完整 23.是否主动向患者告知出院记录中的主要内容 24.是否有科室质量与安全管理小组，对科室质量和安全进行检查和评价。 25.是否建立本科室的质量与安全指标并定期分析。 26.对有吸烟史的住院患者是否进行戒烟健康教育
