（十一）门诊普通中药处方格式
× × 中 医 院
普通
门 诊 中 药 处 方 笺
科别 费别：公费 医保 自费 门诊病历号 年 月 日 姓名 年龄 岁 性别 男 女 单位或家庭住址 临床诊断及证型
R
医师 审核 金额 调配 核对 发药
注：1. 本处方2日内有效
2. 取药时请您当面核对药品名称、规格、数量
3．延长处方用量时间原因：慢性病 老年病 外地 其他
注：门诊普通中药处方印刷用纸为白色，长19厘米，宽13厘米
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（十二）急诊门诊中药处方格式
× × 中 医 院
门 诊 中 药 处 方 笺
急诊
科别 费别：公费 医保 自费 门诊病历号 年 月 日 姓名 年龄 岁（月、天） 性别 男 女 单位或家庭住址 临床诊断及证型
R
医师 审核 金额 调配 核对 发药
注：1. 本处方2日内有效
2. 取药时请您当面核对药品名称、规格、数量
3．延长处方用量时间原因：慢性病 老年病 外地 其他
注：急诊门诊中药处方印刷用纸为淡黄色，长19厘米，宽13厘米。
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（十三）儿科门诊中药处方格式
× × 中 医 院
儿科
门 诊 中 药 处 方 笺
科别 费别：公费 医保 自费 门诊病历号 年 月 日 姓名 年龄 岁（月、天） 性别 男 女 单位或家庭住址 临床诊断及证型
R
医师 审核 金额 调配 核对 发药
注：1. 本处方2日内有效
2. 取药时请您当面核对药品名称、规格、数量
3．延长处方用量时间原因：慢性病 老年病 外地 其他
注：儿科门诊中药处方印刷用纸为淡绿色，长19厘米，宽13厘米
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（十四）住院普通中药处方格式
× × 中 医 院 ××中医院
普通 住 院 中 药 处 方 笺住院费用记帐单
科别或病区 费别：公费 医保 自费 年 月 日 姓名 年龄 岁 性别 男 女 住院病历号 床位号 临床诊断及证型
R
医师 审核 金额 调配 核对 发药 20
