包头市医疗机构质量安全检查实施细则
医院感染管理（二级专科医院）
评审标准 一、医院感染管理组织 1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。 2.有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 3. 有上述组织的工作制度与职责。 4. 无重大医院感染责任事件。 评价要素 检查方法 1.设立独立的医院感染管理部门： □是□否 1.资料查阅： ⑴配备专职人员 □是□否 ⑴查看医院组织机构图，医院感染管⑵参加医院感染培训的证书 □有□无 理部门是否独立设臵；岗位培训证书。 2.设立医院感染管理委员会： □是□否 ⑵查阅医院感染委员会成立及调整文⑴至少每年召开两次工作会议 □是□否 件，查阅医院感染委员会会议记录或⑵医院感染委员会会议记录或会议简报 □有□无 会议简报。 3.临床科室： ⑶查医院感染管理工作制度及其工作⑴医院感染监控小组人员名单 □有□无 职责。 ⑵工作记录 □有□无 ⑷查看医院感染管理部门对临床科室4.有下列组织的工作制度与职责： 的监督检查记录。 ⑴医院感染管理委员会工作制度与职责 □有□无 ⑸查看是否发生重大医院感染责任事⑵医院感染管理部门工作制度与职责 □有□无 件。 ⑶临床科室医院感染监控小组工作制度与职责 □有□无 5. 医院感染管理部门对医院感染管理工作及制度的落实情况进行监督检查，有记录 6.上级卫生行政管理部门通报资料中无重大医院感染责任事件记录。 □是□否 二、医院感染管理相关规章制度 包头市医疗机构质量安全检查实施细则
1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查。 1.医院感染的预防与控制制度包括： 1.资料查阅： ⑴医院感染管理组织建设及其职责 □有□无 ⑴查阅医院感染管理的预防与控制制⑵医院感染培训制度 □有□无 度。 ⑶重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度 □有□无 ⑵查看医院感染管理部门对临床科室⑷医院感染病例监测、报告制度 □有□无 督查记录。 ⑸医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报制度 □有□无 ⑶抽查临床科室医院感染制度落实情⑹抗菌药物合理应用管理制度 □有□无 况和自查记录。 ⑺环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度 □有□无 ⑻消毒隔离制度 □有□无 ⑼消毒药械管理制度 □有□无 ⑽一次性使用无菌医疗用品管理制度 □有□无 ⑾手卫生制度 □有□无 ⑿无菌技术操作规范 □有□无 ⒀生物安全管理制度 □有□无 ⒁多重耐药菌医院感染预防与控制制度 □有□无 ⒂医务人员职业防护制度 □有□无 ⒃医疗废物管理制度 □有□无 2.医院感染管理部门对临床科室进行督查记录 □有□无 3.临床科室对医院感染制度落实情况进行自查记录 □有□无 1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理的： ⑴培训计划 □有□无 ⑵培训大纲 □有□无 ⑶培训教材 □有□无 2.培训责任部门对以下人员培训以及考核资料： ⑴医生 □有□无 ⑵护士 □有□无 ⑶医技人员 □有□无 ⑷工勤人员 □有□无 3.以下人员掌握医院感染管理相关知识与技能： 1.资料查阅： ⑴查看医院感染管理部门制定的培训计划、培训内容和培训材料。 ⑵查看医院培训责任部门或医院感染管理部门，对不同人员培训考核资料。 ⑶查培训责任部门或经济管理办公室是否将培训及考核结果纳入科室或个人绩效考核。 2.抽查考核：抽考培训人员对相关知识掌握情况。 三、培训与教育 1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。 2.有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。 3.相关人员掌握相关知识与技能。 4.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。 包头市医疗机构质量安全检查实施细则
⑴医生 □是□否 ⑵护士 □是□否 ⑶医技人员 □是□否 ⑷工勤人员 □是□否 4.将培训及考核成绩纳入科室或个人绩效考核评价。 □是□否 四、手卫生 1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。 2.手卫生设施种类、数量、安臵的位臵、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。 3.医务人员手卫生知识知晓率100%。 4.有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查。 5.有手部卫生管理相关制度和实施规范。 6.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 的宣教、图示。 7.按照《医务人员手卫生规范》相关要求进行手卫生。 1.定期开展手卫生知识与技能的培训资料。 □有□无 2.洗手与卫生手消毒设施符合要求。 ⑴有流动水洗手设施。□有□无 ⑵配备清洁剂。 □有□无 ⑶盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器每周清洁与消毒。 □是□否 ⑷配备干手物品或者设施。 □是□否 ⑸配备合格的速干手消毒剂。 □是□否 ⑹手卫生设施的设臵方便医务人员使用。 □是□否 ⑺宣教、图示 □有□无； 符合要求 □是□否 3.以下部门配备非手触式水龙头。 ⑴手术室 □有□无 ⑵产房 □有□无 ⑶重症监护病房 □有□无 ⑷血液透析病房 □有□无 ⑸新生儿室 □有□无 ⑹母婴室 □有□无 ⑺消毒供应中心 □有□无 ⑻口腔科 □有□无 ⑼感染疾病科 □有□无 ⑽烧伤病房 □有□无 4.外科手消毒设施符合要求。 ⑴洗手池设臵在手术间附近，大小高矮适宜，池面光滑无死角。□是□否 ⑵洗手池每日清洁与消毒。 □是□否 ⑶水龙头数量不少于手术间的数量，开关为非手触式。 □是□否 ⑷配备清洁剂，配备清洁指甲用品。 □是□否 ⑸配备手卫生的揉搓用品。 □是□否 1.资料查阅： ⑴查阅对相关部门医务人员进行手卫生培训的资料。 ⑵查看医院感染管理部门和临床科室对手卫生规范执行情况的监督检查记录及整改措施。 ⑶查阅医院感染管理部门的手卫生制度和实施规范。 2.实地访视： ⑴现场查看手卫生设施是否符合《医务人员手卫生规范》要求。 ⑵现场查看手卫生宣教、图示，是否符合要求。 ⑶现场查看医务人员手卫生依从性及正确性。 3.抽查考核（提问）：随机抽取医务人员手卫生知识掌握情况，计算知晓率。 包头市医疗机构质量安全检查实施细则
⑹手消毒剂的出液器采用非手触式。 □是□否 ⑺消毒剂采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器每周清洁与消毒。□是□否 ⑻干手巾一用一灭菌。 □是□否 ⑼盛装消毒巾的容器每次清洗、灭菌。 □是□否 ⑽配备计时装臵。 □是□否 (11)配备洗手流程及说明图。 □是□否 5.治疗室、换药室、注射室室内应设流动水洗手池，洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用。□是□否 6.医务人员手卫生知识知晓率100%。 □是□否 7.医院感染管理部门对手卫生执行情况进行监督检查记录。 □有□无 8.临床科室对本部门手卫生执行情况进行自查记录： □有□无 9.手卫生制度和实施规范。 □有□无 10.医务人员在手卫生指征下均能进行手卫生。 □是□否 11.医务人员手卫生方法正确。 □是□否 五、医院感染监测 （一）医院感染管理专职人员、监测设施配备及监测内容 1.医院感染管理专职人员和监测1.200床以下医院至少配备1名医院感染专职人员。200床以上医院每200床配设施配备符合要求。 臵一名专职人员。□是□否 2.有医院感染监测计划，有目标2.医院感染监测资料由计算机进行统计分析。 □是□否 性监测、全院综合性监测，监测3.医院感染管理部门配备计算机满足上网要求。 □是□否 的目录/清单范围符合《医院感染4.医院感染监测计划。 □有□无 监测规范》要求。 5.全院综合性监测资料。 □有□无 3.每年开展现患率调查，调查方6.全院综合性监测时间不小于2年。 □是□否 法规范。 7.已经开展2年以上全院综合性监测继而开展目标性监测。□是□否 4.科室能按照制度和流程要求，8.以下医院感染目标性监测资料： 监测《医院感染监测规范》要求⑴手术部位感染监测资料 的全部项目，并有记录。 ⑵妇产科医院感染监测资料 5.有医院感染监测指标体系，按⑶新生儿病房医院感染监测资料 □有□无（1.2.3之一） 照《医院感染监测规范》（WS/T ⑷目标性监测持续6个月以上 □是□否 312-2009）开展监测工作并记录。 9.现患率调查资料： 6.医院感染管理组织定期（至少⑴现患率调查实施方案 □有□无 1.实地访视： ⑴现场查看专职人员和监测设施配备是否符合要求。 ⑵现场查看医院感染监测资料是否由计算机进行统计分析，医院感染管理部门是否配备计算机并满足上网要求。 2.资料查阅： ⑴查看医院感染管理部门监测计划，监测项目符合《医院感染监测规范》要求。 ⑵查看医院感染管理部门目标性监测资料。 ⑶查看医院感染管理部门全院综合性监测资料。
