另外，MRSA携带者术前去定植的方案的受益者可能仅限于产科人群中那些计划性剖宫产的孕妇，和分娩前已知有MRSA定植（有过MRSA感染史或MRSA培养阳性者）。不推荐产科患者常规筛查MRSA。然而，已知MRSA定植的产科患者接受剖宫产时可考虑在推荐的预防性用药（头孢唑啉或β-内酰胺类过敏患者的替代品）之外再给予单剂量的万古霉素。万古霉素本身并不足以涵盖所有的抗菌谱。
▲胎膜早破患者是否需要抗生素预防感染？
妊娠小于37周的胎膜早破患者，预防性抗生素使用在延长胎膜破裂和分娩之间的时滞是需要的（13，67）（见框1）。大量的试验评估了胎膜早破后预防性静脉使用和口服抗生素延长潜伏期和改善孕妇和新生儿的预后（68-73）。无论抗生素的种类或治疗的持续时间，大多数试验中的数据表明显著延长潜伏期，但没有表明新生儿结局的改善。然而，母胎医学单位网络的多中心试验确实表明使用预防性抗生素后新生儿的发病率和死亡率降低，包括呼吸窘迫综合症的减少，坏死性小肠炎，脑室出血和早期败血症的减少（72）。本项研究中GBS阳性孕妇的新生儿没有得到同样的好处，产前使用过皮质类固醇激素患者的新生儿也没有得到益处。
Box1.未足月胎膜早破或早产孕妇的抗生素使用推荐
对于胎膜完整的早产病人
◎产时用抗生素防止围产期GBS感染 ◎不用抗生素延长孕周
对于孕期急性感染需要抗生素治疗的病人
◎如果基于已知或预期的细菌对这些药物敏感的话，红霉素或阿莫西林-克拉维酸，或
同时两种，可以使用。
对于未足月胎膜早破的病人
◎使用抗生素防止围产期GBS感染
◎为延长妊娠保守治疗并降低未足月胎膜早破围产期短期并发症，使用广谱抗生素。 几篇荟萃分析得出推断，对未足月胎膜早破后的的患者使用预防性抗生素延长妊娠时限，降低孕产妇感染的并发症和新生儿感染性疾病方面都是有效的（73-75）。然而，来自英国一个大型的多中心临床试验的报告指出通过使用红霉素、阿莫西林-克拉维酸或两者都用可以延长孕周，但只有使用红霉素可降低新生儿的发病率（76）。回顾目前的文献并没有显示使用广谱抗生素增加风险，最近的一个回顾性研究表明使用阿莫西林-克拉维酸并没有证明与坏死性小肠炎相关（77）。
尤尼斯肯尼迪-施莱弗国立儿童健康与人类发展研究院发起的母胎医学单位网络，及加拿大
妇产科学会建议未足月胎膜早破患者使用预防性抗生素，当胎肺不成熟、分娩并非迫在眉睫时，选择包括阿莫西林和红霉素两者共7天的方案（78）。最近的几项研究试图确定对未足月胎膜早破后的孕妇短于7天抗生素治疗量是否足够，但是没有足够的样本和检验效能显示降低胎儿的发病率有同等效果（79，80）。
来自疾病防控中心的最近修改的指南推荐未临产的未足月胎膜早破患者应该接受以下方案，包括足够的静脉使用抗生素，未足月胎膜早破延期预防GBS的覆盖至少最初的48小时，直到GBS测试结果报告。但是，GBS检测结果不应当影响总体抗生素治疗的持续时间。如果患者使用满7天预防性抗生素疗程，仍然没有感染或临产的迹象，产时GBS预防的管理应当根据未足月胎膜早破时GBS试验的基础，除非已经过了5周。（GBS测试阴性结果在5周内有效）（13，14）。
▲早产是否需要抗生素预防感染呢？
胎膜未破的早产患者仅为了延长孕周使用抗生素，不仅没有为新生儿带来短期益处，而且可能造成远期伤害。因此，那些胎膜未破的早产患者不应该为了延长孕周而使用预防性抗生素（72，73，76）。这项建议完全不同于对未足月胎膜早破的早产患者及GBS携带者推荐使用预防性抗生素（7，13，81）。
对于那些胎膜完整的早产患者，应该使用静脉GBS预防性抗生素直到GBS的检测结果出来，除非在过去5周内患者GBS检测结果是阴性的。当病人GBS检测结果阳性但又未真正临产，预防GBS性用药应停止并在真正临产时重新开始（13）。
最近一项多中心、随机临床试验提供了一项大样本的随访7年的研究。这些患者接受过抗生素治疗（安慰剂与口服红霉素，阿莫西林-卡拉维酸，或两者兼而有之）用于胎膜完整的早产治疗。这项研究中的3196名儿童（占登记的71%）提供结局的信息（82），尽管急性发病率和死亡率一样，但研究组的远期随访数据有明显差别。与产前没有接受过红霉素的婴幼儿对照 ，产前暴露于红霉素的婴幼儿发生更多的功能障碍（42.3%：38.3%）和轻度功能损伤（23.9%：21.3%）。这些数据与未足月胎膜早破使用预防性抗生素形成对照，强化胎膜未破早产患者的使用缺乏效益和存在潜在的危害。 ▲分娩时是否需要抗生素预防细菌性心内膜炎呢？
无感染的阴道分娩或剖宫产的患者不推荐预防感染性心内膜炎使用抗生素，除非少部分患者经历阴道分娩时存在致心脏不良后果极高潜在的风险（83，84）。来自美国心脏协会和美国心脏病学会的联合声明推荐这种方法有三个原因：1.大多数情况下心内膜炎不是由侵入性操作导致的（无论是牙科、胃肠道或泌尿生殖系统），而是因为日常活动随机发生的菌血症所致；2.经受泌尿生殖系统手术的妇女预防性用药可能仅仅防止少数心内膜炎病例；3. 如果预防性抗生素治疗有益的话，抗生素相关不良事件的风险超过其益处（83，85）。二尖瓣脱垂不认为是一种需要预防性治疗感染性心内膜炎的病变。
只有心脏状况因心内膜炎而伴随着高风险的不良结局的患者适合感染性心内膜炎预防药物治疗，这些患者主要是进行牙科手术，涉及牙龈组织或牙根尖区操作，口腔黏膜损伤（见框2）。然而，由于潜在值得注意的发病率和死亡率，根据专家意见和有限的先天性心脏病妇女的回顾性研究资料（86），美国心脏协会和美国心脏病学会推荐那些因心内膜炎带来不良后果的高风险患者经阴道分娩时可考虑使用预防性药物治疗。高风险的患者是那些患有紫绀型心脏病，或装有人工心脏瓣膜，或两者兼有（84）。对于那些产时尚未接受另一个适应症抗菌素治疗的患者应提供给心内膜炎预防性用药的方案，可在预计分娩前30-60分钟时使用。
Box 2. 菌血症存在时发生心内膜炎高风险的心脏状况
对于下列病人因感染性心内膜炎带来不良结局的高风险，当进行牙科操作时，涉及牙龈组织或牙根尖区操作、口腔黏膜损伤，预防感染性心内膜炎是合理的： ◎有人工心脏瓣膜或人工材料用于心脏瓣膜修补的病人 ◎原先有感染性心内膜炎的病人 ◎先天性心脏病的病人
——未修复的紫绀型先天性心脏病，包括姑息性分流和导管
——使用人工材料或装置完全修复的先天性心脏病，无论是手术或介入放入的，操作后的头6个月内
——修复过的先天性心脏病，在人工补片或人工装置的部位或邻近残留缺陷（这两种情况均抑制内皮化）
◎因瓣膜结构上的异常而有瓣膜返流的心脏移植受体
缩略语：CHD，先天性心脏病
*无活动性感染存在时，非牙科操作不推荐感染性心内膜炎的预防性用药。
那些患有其中之一高风险疾病和已有感染可能导致菌血症，如绒毛膜炎或肾盂肾盂，为预防感染或败血症应给予治疗；但是特定额外预防心内膜炎的抗生素不推荐（83）。这种情况下，用于治疗既定感染的治疗方案几乎一致已经包含牙科手术推荐的单一预防剂量（氨苄青霉素或阿莫西林，头孢唑啉或头孢曲松钠，克林霉素或阿奇霉素）（见表1）。即使是侵入性的牙科手术也不再是多剂量联合方案的适应征或推荐作为预防用药。
表1.适合感染性心内膜炎的预防性抗生素 治疗方案（操作前30-60分钟
治疗
抗生素
给药更好）
静脉内
氨苄西林 或
头孢唑林或头孢曲松*
对青霉素或氨苄西林过敏
头孢唑林或头孢曲松* 或 克林霉素#
口服
阿莫西林
2g
1g 经静脉* 600mg 经静脉* 2g 经静脉 1g 经静脉
* 这个方案不覆盖肠球菌。如果涉及肠球菌可以用万古霉素。 # 头孢菌素类不应当用在对青霉素显著过敏的病人。
▲那些Ⅲ度或Ⅳ度会阴裂伤修补的患者是否需要抗生素预防性用药呢？
会阴明显裂伤的患者预防性应用抗生素尚未广泛开展研究。一个随机试验表明单剂量二代头孢菌素（头孢替坦或头孢西丁），或如果青霉素过敏患者使用克林霉素，可以预防会阴伤口并发症（治疗组在两周是8.2%，比较对照组是24.1%；P=0.04,RR 0.34; 95% CI,0.12-0.96）。但是，本研究的失访率是27%，其结果也没被后来者重复(87)。最近的一篇荟萃分析，在推荐指南出来之前，进一步数据认为关于会阴裂伤使用预防性抗生素是有必要的(88)。 ▲宫颈环扎术患者是否需要适当的预防性抗生素呢？
预防性或紧急宫颈环扎术围手术期预防性抗生素使用的证据是不足的。很少有研究专门评估预防性宫颈环扎时使用预防性抗生素。由于预防性宫颈环扎术(任何宫颈扩张或缩短证据之前做的手术)后并发症（包括感染并发症）发生率很低(1-5%)，一项足够大的样本研究用于决定预防性抗生素治疗是否有益，可能很难开展实施(89)。
妊娠后期并且当出现宫颈扩张和消退时行宫颈环扎术具有较高的并发症，包括绒毛膜羊膜炎和胎膜早破(89,90)。另外，先前的风险，通常是亚临床的，绒毛膜羊膜炎作为一个宫颈机能不全的原因是有意义的，平均约33%(89,91)。环扎术的随机试验，在宫颈管缩短的高危个体和低危个体两者中，没有统一将预防性抗生素使用作为治疗方案的一部分，因此，目前的证据不足以推荐预防性环扎术或紧急性环扎术使用预防性抗生素（92，93）。在这种情况下如果使用预防性用药，应该遵循先前大纲的一般原则，特别是强调覆盖菌谱和短疗程。 同样，关于经腹部环扎术的抗生素预防性用药缺乏统一的数据。然而，剖腹手术，根据其它妇科不涉及阴道手术的建议，没有常规预防性用药的指征。相类似的案例中，经腹腔镜完成
的手术，预防性抗生素如其他腹腔镜手术一样也不是用药的指征（51）。 ▲经历人工剥离胎盘的患者是否需要预防性抗生素呢？
几项研究表明即使在预防使用抗生素的情况下，剖宫产术中人工剥离胎盘术后子宫内膜炎的风险增加（94-96）。尽管经阴道分娩且行人工剥离胎盘的患者常规使用预防性抗生素，但是没有数据存在支持这种做法。 建议和结论的摘要
以下建议是基于良好且一致的科学证据（A级）:
▲所有剖宫产患者推荐使用预防性抗生素，除非患者已接受足量的抗生素治疗（如，绒毛膜羊膜炎），预防性用药应当在剖宫产开始前60分钟内使用。
▲单剂量的针对性抗生素，如一代头孢菌素，是剖宫产预防性用药的一线药物，除非存在严重的药物过敏反应。
▲未足月胎膜早破患者有指征使用预防性抗生素为了延长胎膜破裂至分娩的间期。 ▲预防性抗生素不应用于胎膜完整早产患者的孕周延长，这项建议完全不同于对未足月胎膜早破及GBS携带患者的推荐。
以下建议是基于有限的或不一致的科学证据（B级）：
▲那些有明显青霉素或头孢菌素过敏病史的妇女（过敏性反应，血管神经性水肿，呼吸窘迫，或荨麻疹）的患者，单剂量的克林霉素与氨基糖苷类联合是剖宫产预防用药替代的合理选择。 ▲无感染的患者不管是阴道或剖宫产分娩不再推荐预防感染性心内膜炎使用抗生素，除非可能小部分经阴道分娩时带来不良心脏后果极高潜在风险的患者。 以下建议是基于共识或专家意见（C级）：
▲预防性或紧急宫颈环扎术使用预防性抗生素的证据不足。
▲肥胖患者（BMI大于30）行剖宫产时，应考虑提高术前预防性抗生素的用药剂量。
