检、从业人员体检、大型人群研究项目等途径发现高风险人群。
（3） 慢性病高风险人群特征。
慢性病高风险人群为具有以下特征之一者： ① 血压水平为130-139/85-89mmHg； ② 现在吸烟者；
③ 空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG<7.0mmol/L； ④ 血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC<6.2mmol/L； ⑤ 男性腰围≥ 90cm，女性腰围≥ 85cm。
2. 高风险人群的健康管理。为防止或延缓高风险人群发展为慢性病患者，高风险人群需要加强健康管理，定期监测危险因素水平，不断调整生活方式干预强度，必要时进行药物预防。针对具有任何1 项高风险人群特征者，可以通过公众群体的健康管理（可
参考“危险因素控制” 相关内容），促进其对自身进行动态监测和生活方式自我调整；针
对具有3 项及以上高风险人群特征者，应当纳入个体健康管理范围。
（1） 动态监测危险因素指标变化。
对于血压在130-139/85-89mmHg 之间者，每半年测量血压一次；男性腰围≥ 90cm，
女性腰围≥ 85cm，每季度测量体重及腰围一次；空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG<7.0mmol/L，
每年测血糖一次；血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC<6.2mmol/L，每年测量一次。医疗卫生
机构通过健康教育等方式指导具有任何1 项高风险人群特征者按照上述要求主动监
测自身指标变化情况。对具有3 项及以上高风险人群特征者，基层医疗卫生机构应
当将其纳入管理，定期随访其指标变化情况。此外，对于吸烟者，每半年询问一次吸
烟情况。对伴有多种危险因素和同时伴有其他慢性病的患者，监测频率还需加强。
（2） 生活方式自我调整和强化干预。对具有任何1 项高风险人群特征者通过健康教
育，促进其对自身的生活方式进行自我调整。对具有3 项及以上高风险人群特征者，基
层医疗卫生机构应当对其开展强化干预。
干预的内容主要包括合理膳食、减少钠盐摄入、适当活动、缓解心理压力、避免过量
饮酒等。强化生活方式干预需要坚持以下原则：
① 强度适中，循序渐进：需针对个体情况，医患共商，确定干预可能达到的阶段性 目标。
② 长期坚持，形成习惯：长期坚持良好的生活方式，逐步形成习惯，才能取得良好的 效果。
③ 亲友互助，强化习惯：强化干预需要家人和朋友的配合。首先，亲友的配合为实
现戒烟、合理膳食等行为提供支持；其次，亲友的支持有助于增进感情，使家庭和睦社会
和谐；第三，高风险个体的家人甚至是同事往往具有相似的行为习惯，共同培养健康生活 方式有助于亲友的健康。
④ 同伴共勉，提高信心和技能：发挥同伴教育的作用，充分运用“自我管理”技能。
如参加“兴趣俱乐部”等，有助于同伴间交流经验，增强
信心，长期坚持，降低成本。 强化生活方式干预需遵循以下步骤：
① 确定个体存在的危险因素和所处水平，了解其知识、态度和行为改变状况。
② 分析控制各种危险因素对预防慢性病作用的大小，提出循证医学建议。
③ 结合实际情况，综合考虑各种危险因素控制的难度和可行性，制订危险因素控制
优先顺序、阶段目标和干预计划。
④ 创造方便的危险因素监测、咨询和随访管理的支持性环境；鼓励高风险个体争取
亲友、同事的配合，积极参与有关活动组织。
⑤ 结合经常性的监测与评价，适时调整干预策略和措施。 （3） 控制其他并存的疾病或危险。高风险个体在监测危险因素、生活方式自我调整
和强化干预（包括控烟）的同时，尚需加强对体重、血糖和血脂等指标的控制。共同风险
因素与慢性病发病危险的关系详见下表。 表4-2 共同风险因素与慢性病发病危险的关系
