关于2012年各县市区新型农村合作医疗制度实施方案的批复
各县市区卫生局、财政局、农业局：
根据卫生部2012年新农合工作要点、省卫生厅《关于印发2012年全省新型农村合作医疗和农村卫生工作要点的通知》（鲁卫农卫函〔2012〕2号）、市卫生局《关于2012年潍坊市新型农村合作医疗补偿方案的指导意见》（潍卫农合〔2012〕3号）等文件精神，经审查，原则同意你们报送的2012年新农合制度实施方案，并提出如下意见，请认真执行： 一、筹资标准
2012年新农合人均筹资额不低于300元，其中各级政府补助人均240元。 二、统一起付线、补偿比和封顶线 （一）门诊费用补偿
1. 普通门诊费用。参合农民在镇、村定点医疗机构发生的普通门诊可补偿费用和二级定点医院门诊中医药可补偿费用，不设起付线，补偿比50%左右。
2. 一般诊疗费。已实施基本药物零差率销售的镇、村定点医疗机构收取的一般诊疗费实行定额付费、定额补偿。卫生院注射型收费9元，补偿7.2元，非注射型6元，补偿4.8元；卫生室6元，补偿5元。
3. 急救病人门诊费用。参合农民因急救发生的门诊可补偿费用按同级住院起付线和补偿比执行，封顶线为3000元。执行潍卫农合〔2009〕6号文件。
4. 特殊慢性病门诊费用。经鉴定患有高血压、糖尿病、脑血管病（一年内）、精神病、慢性再生障碍性贫血、恶性肿瘤（放化疗）、垂体瘤（催乳素瘤）、银屑病、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森氏病、癫痫、儿童脑瘫(康复治疗)等实行定点医疗，分病种确定用药、诊疗范围和封顶线，发生的门诊可补偿费用，执行同级别医院住院补偿比。 （二）住院费用补偿
1. 普通住院费用。参合农民在一级及以上定点医疗机构发生的住院可补偿费用，根据医院级别设定起付线和补偿比。一、二、三级定点医疗机构起付线分别为100～200元、400～800元、1000元，补偿比分别为80%、70～85%、60%。二级医院住院费用可分三段补偿，即起付线到5000元、5001～10000元、10000元以上。
2. 住院分娩费用。参合孕产妇分娩实行定点住院、定额收费、定额补偿，统一执行潍卫农合〔2009〕7号文件，适当提高收费和补偿标准。定额收费和补偿标准应结合重大公共卫生补助项目中农村孕产妇住院分娩补助政策确定。
（三）重大疾病补偿
将儿童先天性心脏病、儿童急性白血病、儿童单纯性唇裂、重性精神疾病、宫颈癌、乳腺癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、血友病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等50个病种纳入重大疾病保障范围，实行定点医疗，定额或限额付费，不设起付线，补偿比80%，分病种设置封顶线。 （四）国家基本药物和中医药费用补偿
实行国家基本药物制度的镇、村定点医疗机构，其基本药物补偿比提高10个百分点。一、二级定点医疗机构中药饮片、纯中药制剂（有省级批号）和中医针灸、推拿、拔罐、刮痧等非药物疗法门诊费用补偿比可提高10个百分点。各级定点医疗机构门诊、住院补偿比应控制在90%以内。 （五）总封顶线
参合患者当年补偿封顶线每人15万元。重大疾病分病种设置封顶线，最高30万元。 三、进一步明确补偿范围
（一）严格执行各种补偿费用目录。各地各单位要严格执行《山东省新型农村合作医疗报销药物目录（2009年版）》、《国家基本药物目录（基层版）》、《山东省增补药物目录（2010年版农村基层部分和社区部分）》（鲁卫药政发〔2010〕1号）和《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》（鲁卫农卫发〔2009〕10号）。已实施基本药物制度且执行药品零差率销售的镇、村定点医疗机构收取的一般诊疗费执行潍价费发〔2011〕18号和潍价费发〔2011〕22号文件。卫生部《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）规定的康复项目纳入补偿范围。
（二）认真执行健康查体规定。健康查体应结合农村基本公共卫生服务项目进行，认真执行《关于转发〈卫生部关于规范新型农村合作医疗健康体检工作的意见〉的通知》（鲁卫农卫发〔2008〕7号），杜绝重复查体，重复补助。不得将公共卫生、婚检等服务项目纳入新农合补偿。
（三）复合补助或补偿。耐多药肺结核、艾滋病机会感染、重性精神病等患者发生的住院费用，应在扣除各种专项补助、减免（如免费使用药品）等费用后，再按重大疾病补偿。医疗救助应在新农合补偿后，对剩余的费用再行补助。儿童先天性心脏病、单纯性唇裂和急性白血病等执行潍卫农合〔2010〕8号文件，实行限额或定额付费。低保先心病儿童继续执行潍民字〔2008〕44号文件，免费治疗。
（四）婴儿发生的医药费用补偿。筹资结束后出生的计划内婴儿其母亲参合的，随母亲享受
当年度新农合补偿待遇，不另缴参合费。就诊时应提供其《出生医学证明》复印件，写母亲姓名。
四、严格控制费用增长和基金结余
（一）全面推行支付方式改革。充分发挥新农合制度的控费作用，在实行定点医疗机构门诊、住院费用总额预付的基础上，根据不同情况采取按病种、按床日、按诊次和按人头（病例）付费等综合措施，确保实施效果。
1. 总额预付制是对定点医疗机构费用控制的基础措施，按照超支不补、结余留用（成）的原则，综合考虑医疗机构能力、服务人口、地理条件、上年度费用总额、经济发展水平及物价增长、基本药物制度实施、一般诊疗费收取等影响因素，合理确定定点医疗机构年度预付总额。超出部分，由定点医疗机构负责支付，结余部分可按一定比例留归医疗机构或结转下年度。
2. 按病种付费主要针对于儿童先心病、单纯性阑尾炎等费用相对固定的疾病，根据临床路径和收费标准，以及确定的支付标准一并实施，防止医疗机构为降低成本，减少服务项目导致服务质量降低。
3. 按床日付费主要对于精神病、理疗康复、老年护理等每床日费用差别不大的病种，根据疾病和费用发生特点可实行分段按床日付费。
4. 按病例付费主要针对肾透析、血友病等每年度费用差别不大的病种。
5. 按诊次付费主要针对镇、村定点医疗机构收取的一般诊疗费，按照1.5～2.4次/人年的标准确定诊次。同时要按服务人口、医疗技术和服务能力以及历年门诊诊次和收费等情况确定各医疗机构年度付费总额，分配到镇、村定点医疗机构。原则上门诊费用总额的70～80%应分配到村卫生室。
6. 根据各级定点医疗机构的特点选择支付方式。村级定点医疗机构实施门诊总额预付，对一般诊疗费按诊次测算，包含在预付总额之内。一般诊疗费应按总费用一定比例加以控制。镇级定点医疗机构在门诊、住院总额预付的基础上，一般诊疗费按诊次付费，住院按病种、床日付费，实行零加成的基本药物按项目收费。县级定点医疗机构以总额预付为基础，实行按病种、床日、病例付费等方式。市级定点医疗机构实行按病种、床日、病例付费。耐多药肺结核病实行定点住院，采取总费用、住院人次、次均费用和补偿费用定（限）额管理的办法。
（二）严格控制目录外费用。针对支付方式改革实施后发生的新情况，各地各单位要严格控制目录外费用，新农合补偿范围以外的费用占医疗总费用的比例在村和一、二、三级定点医
疗机构应控制在5%、5%、10%和15%以内。对于超过上述规定的目录外费用，由定点医疗机构负责按相应比例补偿。
（三）严格控制基金结余。不断提高补偿方案的科学设计水平，通过加强过程监管，使各项统计指标达到上级标准要求，当年基金结余不得超过15%（含提取的风险基金），累计基金结余不得超过25%（含提取的风险基金）。
（四）建立分级医疗制度。分级医疗制度是规范病人合理诊疗和控制过度医疗的有效手段，要逐步建立各级医疗机构合理分工、双向转诊的分级医疗制度，在实现二、三级医疗机构分级医疗的基础上，条件成熟的县市区可探索一、二级医疗机构分级医疗制度，达到既满足参合农民就医需求，又避免过度医疗的目的。 五、简化转诊和结算办法
按照简化程序、方便群众的原则完善转诊和补偿办法。在保证合理医疗的前提下，充分尊重参合农民意愿，严禁截留病人。
（一）落实定点医疗机构互认制度。凡经县级以上卫生行政部门公布的定点医疗机构，在全市范围内互认，执行同级别补偿标准。各县市区要与邻近县市区的一、二级定点医疗机构签订服务协议，建立网络直报点，纳入本县统筹管理。逐步实现参合农民在全市范围内一、二级定点医疗机构自由就医，医疗费用即时结报。 （二）简化转诊和补偿程序。
1. 异地就医关系转移。长期在外打工或居住的参合农民，凭打工单位证明或临时居住证等到参合地县级新农合经办机构办理异地就医关系转移手续，在居住地确定二、三级新农合定点医疗机构各1家。患病后应在住院3日内将住院信息报参合县市区新农合经办机构备案。 2. 转诊审批。由于医疗条件所限，二级定点医院不能治疗的疾病，经县级新农合经办机构批准可转往三级定点医疗机构住院治疗，省内定点医疗机构住院费用即时结报。未办理异地就医手续的参合农民患急危重病，可就近选择新农合定点医疗机构住院，3日内到参合地办理转诊手续。
3. 转诊备案。患重症精神病、肺结核病的参合农民到市级定点医疗机构住院无需转诊审批，由市级定点医疗机构在住院当日将住院信息报相应县市区新农合管理机构备案，出院即时结报。
六、加强定点医疗机构管理
建立新型农村合作医疗诚信等级评价制度。按照省卫生厅《关于建立全省新型农村合作医疗诚信等级评价制度的意见》（鲁卫农卫发〔2011〕11号），对定点医疗机构实行分级分类
