2014年护理文件书写规范
护理文件书写
体温单： 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括: 患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
护理文件书写
?按照体温单项目分为：
? 眉栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏。
（眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。） 一、眉栏包括
? 病人姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号 ?均使用正楷字体书写
二、一般项目栏
?包括：日期、住院日数、手术后日数等
（一 ）日期：
住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日﹙如：2011-05-06﹚，以后日期以07 08 09 记录，
翻页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日﹙如 06-05﹚，其余只填写日期。
?一般项目栏
（二）、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （三）、手术﹙分娩﹚后天数：手术或分娩当天写?°Ⅰ?±。自手术次日开始记数，连续写14天；若在14天内进行第2次手术，第二次手术当天写?°Ⅱ/第一次手术后天数?±， 次日将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。三次以上手术以此类推。 三、 生命体征绘制栏
体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 1．体温:
? （1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在?描记栏
40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、
手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。 ★ 转入时间由转入科室填写。
★ 死亡时间应当以“ 死亡于X 时X 分” 的方式表达。 （2）、体温符号
体温用蓝色笔描记
口温 用蓝点表示●肛温 用蓝圈表示○腋温 用蓝叉表示×
?体温描记
（3 ）每小格为0.2℃ ，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃ －42℃ 之间，相邻温度用蓝线相连。
（4 ）体温不升时，可将“ 不升” 二字写在35℃ 线以下 （5 ）物理降温30 分钟后测量的体温以红圈“○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
?新入院病人每日至少测量体温3次，为10:00、14:00、18:00；
?病重（病危）每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00；
?手术后病人，每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00，连续3天；
?体温在37.5℃?a38.9℃之间病人，每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00，
体温正常后连续测量3天。
?高热病人（39℃以上）每日至少测量6次，为02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:00，体
温正常后连续测量3天；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。
?一般病人每日常规测量2次体温，为10:00、14:00； ??°外出?±?°拒测?±应在呼吸粗线上两小格标识。 ?所有病人应根据病情变化，随时测量。
转科病人 ，接收科室应常规做“ 四查” （Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ）并记录于体温单上，如果体温单填写“ 转入” 的时间段内有监测数字填写，应将“ 四查” 的数据记录于护理记录。 2.脉搏：
?(1)脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次∕分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
?(2)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○”。 ?我院规定：
?1.使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。
? 2. 心率﹥180次∕分或﹤20次∕分，在脉搏栏180次或20次位置划红“○” ，并标识向上或向下的红箭头，长度不超过一小格，并在护理记录单上记录实际次数。 ? 3.脉搏80次，应标识在80次粗线上空格内。 3. 呼吸：
?（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
?（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在
上方。
（3）使用呼吸机患者的呼吸以?表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画? 。当使用呼吸机辅助呼吸时，在?下方用红笔填写自主呼吸次数。
?四、特殊项目栏（呼吸线以下﹚包括 ：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记
录的内容。 （1）血压：
? ①记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为
下肢血压应当标注。
? ②小儿3 岁及以上应测P 、R ，7 岁以上应测P 、R 、BP （特殊情况除外）。 ? ③记录方式：收缩压/ 舒张压（130/80 ）。 ? ④单位：毫米汞柱(mmHg) 。 ?（2）入量 、出量
?总出入量：用阿拉伯数字表示，遵医嘱或护理常规记录，总出入量应当记录24小时出入量，
如首次统计不足24小时应按实际时数统计，护理记录单上注明统计时数。
?入量包括输入和饮入，出量包括引流液及尿量等，各项引流液可单独填写,一般病人不记小便
次数。出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用ml表示，分别填写于相应栏内。如“3月1日07：00时前统计病人出入量后，应记录在3月1日体温单相应栏内”。
?①入量：
?记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写１次。
?②出量：
?记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写１次。病重、
病危或医嘱特别要求记录尿量的患者，应再单独记录尿量。
?导尿以字母“c”表示，如为保留导尿需记录尿量时，应画斜线表示（“c”为分母，尿量为分子）。
如：24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“1500/c”。
?③小便失禁时用“※”表示。
?（3）大便：
?①记录频次：应当将前一日24小时大便记录在相应日期栏内，每隔24小时填写１次。
?（3）大便：
?②特殊情况：
?患者无大便---以?°０?±表示；
?灌肠后大便以?°Ｅ?±表示，分子记录大便次数，
例：1/E ----灌肠后排便一次； ?0/E ----灌肠后无排便； 2
?1 /E -----灌肠前有一次大便，灌肠后又排便二次； ?3/2E ----灌肠两次后排便三次； ?※/E----清洁灌肠后大便多次； ?※ -----大便失禁；
??°☆?±表示人工肛门；
?昏迷且无陪人的患者，首日大便无法评估者在体温单上用?°△?±表示；若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量，例：大便次数/大便量（g)。 ?③单位：次∕日
?（4）体重：
?①记录频次 ：新入院（转入）患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记
录。
? ②新生儿 隔一日测体重1 次，或根据医嘱测量体重并记录。
? ③特殊情况 ：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“ 卧床” 。 ? ④单位 ：公斤（Ｋg ）。 ?（5）身高：
?①记录频次 ：新入院患者当日应当测量身高并记录。 ?②单位 ：厘米（cm ）。
（6）空格栏 ：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。
? 使用HIS 系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。 ?（7）特殊说明：
?① 入院应填写血压、体重、身高，平车、轮椅或背入、扶入入院时需在体重、身高栏内根据
实际情况填“ 平车” 、“ 轮椅”“ 背入” 、“ 扶入” ，翻页只需填血压及体重。
?② 皮试结果在体温单相应时间栏内标识。药物过敏阳性不续页。
医嘱单及医嘱执行单 ?1、长期医嘱单：
内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号、开始日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和时间.护士每
天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名归入病历。
3、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救危重病人需要执行口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并保留安瓶以便再次确认，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。
4、药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上，阳性划“+”表示（同时在体温单中注明），阴性划“—”表示。皮试起止时间及执行人签名应记录在输液执行单上。
?①医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达医嘱时间，应具体到分钟。 ? ②执行医嘱中同一时间若有数条医嘱，签名者应在每条医嘱执行后签名、签时间。如特殊用
药、药物过敏试验的医嘱执行者要在对应栏内注明执行时间并签全名。
?③常规输液由办公护士准确执行医嘱（打印或转抄于输液执行单）后，由执行护士按输液执行
单进行治疗（配药时用蓝黑或碳素笔打勾）。输液或加液时用蓝黑或碳素笔准确记录输注时间及执行人。
④严格按医嘱组别顺序加液，如需同时建立双通道请作好标记。
? ⑤执行时间准确，记录及时，页面清洁，字迹工整。 ? ⑥按照医院评审要求，所有药用医嘱由办公护士打印执行单后必须手写签名确认（审核程序）。
医嘱执行单 护理文件书写 输血记录单 存在问题：
无取血者签名，记录有涂改，漏输血起止时间，三次记录中均填有时间，签名不规范。
?护理记录单：分为入院评估及首次记录、护理监测记录单和护理记录单，根据相应专科的护
理特点书写。入院病人应进行护理评估，应用护理记录单的病人，不再使用护理监测记录单，但两种记录应当紧密衔接，避免遗漏或脱节，按各自顺序编码。原则：做你所写的，写你所做的。
–护理记录“五性”
– 护理记录的客观性 – 护理记录的真实性 – 护理记录的准确性 – 护理记录的及时性 – 护理记录的完整性
（一）入院评估及首次记录 ：是指病人入院后由责任护士或值班护士书写的记录。每个入院病人应进行护理评估，若病重、病危、有护理阳性体征及安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成。评估单项目填写完善、规范。
（二）护理监测记录单 ：是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。适用于除抢救、危重、大手术及需严密观察病情外的所有住院病人。
–1、项目要填写完整。记录内容包括病人姓名、科室、床号、住院号、诊断、监测时限、页码、记录日期、时间、监测项目、备注、护士签名等。
–2、按医嘱频次监测生命体征，病情变化随时记录于备注栏内，记录时间应当具体到分钟，体现专科特点。
–3、口腔、尿管、胃管护理应实施后填写，压疮防止在翻身栏填写。
–4、术后观察、引流管观察、特殊观察、特殊处置等应及时记录，如有特殊记录在备注栏内，根据病人病情决定记录频次。
