案例分析总结
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一、事故调查处理案例
(一) 事故性质的认定
事故的性质：说明是责任事故和非责任事故，一般答责任事故。 (二) 事故原因的分析 1、 事故直接原因的分析
?直接原因：直接导致事故发生的原因。 ?在国家标准?企业职工伤亡事故调查分析规则?中规定，属于下列情况者为直接原因： ?(1)机械、物质或环境的不安全状态。
?1) 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷；2)设备、设施、工具、附件有缺陷；3)个人防护用品用具缺少或有缺陷；4)生产(施工)场地环境不良。 ?(2)人的不安全行为：是指能造成事故的人为错误。即违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。
?1) 操作错误，忽视安全，忽视警告；2)造成安全装置失效；3)使用不安全设备； ?4)手代替工具操作；5)物体存放不当；6)冒险进入危险场所；7)攀、坐不安全位置；
?8)在起吊物下作业、停留；9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作； ?10)有分散注意力的行为；11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用； ?12)不安全装束；13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。 2、 事故间接原因的分析
?间接原因：不安全状态、不安全行为产生和存在的原因。 ?按照?企业职工伤亡事故调查分析规则?中的规定，属以下情况为间接原因：
?1)技术和设计上有缺陷—工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修、检验等的设计，施工和材料使用存在问题。
?2)教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。 ?3)劳动组织不合理。
?4)对现场工作缺乏检查或指导错误。 ?5)没有安全操作规程或不健全。
?6)没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。 ?7)其他。
(三) 事故责任分析
?1、直接责任者：指其行为与事故的发生有直接关系的人员，即造成事故直接原因的人员。 ?2、管理责任者：造成事故间接原因(管理原因)的人员。
?3、主要责任者：指对事故的发生起主要的人员。通过比较事故的各种直接原因和间接原因，选择在本次事故中起了最重要作用的原因，造成该原因的人员就是主要责任者。 ?有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任： ?1) 违章指挥、违章作业或冒险作业造成事故的。 ?2) 违反安全生产责任制和操作规程，造成事故的。
?3) 违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。
?3、领导责任者：指对事故的发生负有领导责任的人员即管理责任者中的领导层成员。 ?(1)有下列情况之一时，应首先追究领导者的责任：
?1) 由于安全生产规章、责任制和操作规程不健全，职工无章可循，造成事故的；
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?2)
未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或未经工种考试合格就上岗操作造成事故的；
?3) 设备严重失修或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的； ?4) 作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的；
?5) 安全措施、安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷的，造成事故的；
?6) 对事故熟视无睹，不认真采取措施或挪用安全技术措施经费，致使重复发生同类事故的；
?7) 基本建设工程和技术改造项目中，因尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、审批、同时施工、同时验收、投生使用，造成伤亡事故的。 (四) 事故教训
?一般来说，总结事故教训可以从以下几个方面来考虑： ?(1)有关法律、法规、技术标准是否贯彻执行到位 ?(2)管理制度是否制定完善；
?(3)安全责任是否分解落实，主要负责人是否真重视安全； ?(4)安全投入是否到位；
?(5)是否采取了合理的安全技术防范措施并执行到位；
?(6)安全培训教育是否到位，职工安全意识和技能是否提高； ?(7)监督检查、隐患整改是否经常化、制度化、规范化； ?(8)有无切合实际的应急预案、应急器材和组织了应急演练。 ( 五) 整改措施
? 整改措施是指避免同种事故重演和预防类似事故发生的措施，也叫纠正和预防措施。 ? 注意：整改措施是为了消除造成事故的原因。由于直接原因是间接原因引起，因此主要针对间接原因。即要覆盖所有已确定的间接原因，不要遗漏。 ?（1）事故预防的技术措施
?1）直接安全技术措施。生产设备本身具有本质安全性能，不出现事故和危害。
?2）间接安全技术措施。若不能或不完全能实现直接安全技术措施时，必须为生产设备设计出一种或多种安全防护装置，最大限度地预防、控制事故或危害的发生。 ?3）指示性安全技术措施。间接安全技术措施也无法
?实现时须采用检测报警装置、警示标志等措施，警告、提醒作业人员注意，以便采取相应的对策或紧急撤离危险场所。
?4）若间接、指示性安全技术措施仍然不能避免事故、危害发生，则应采用安全操作规程、安全教育、培训和个人防护用品等来预防、减弱系统的危险、危害程度。 ?具体包括：1）消除；2）预防；3）减弱；4）隔离；5）连锁；6）警告。 ?1.实行机械化、自动化； ?2.设置安全装置； ?3.增强机械强度； ?4.保证电气安全可靠；
?5.按规定维护保养和检修机器设备； ?6.保持工作场所合理布局； ?7.配备个人防护用品。 ?（2）管理措施（通用）
?1）加强安全生产管理，落实安全生产责任制，完善规章制度和操作规程； ?2）加强从业人员的安全教育培训，提高安全意识、掌握安全技能；
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?3）危险作业加强现场监管，合理组织生产； ?4）杜绝违章指挥，违章操作，违反劳动纪律的现象； ?5）加大安全投入，不断完善安全条件，促进安全生产工作； ?6）采取有效的安全技术措施。 ?（六）事故调查报告的内容 ?（1）事故发生单位概况；
?（2）事故发生经过和事故救援情况； ?（3）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；
?（4）事故发生的原因和事故性质；（事故调查报告中占分数最多） ?1)事故性质：责任事故。 ?2)
直接原因（从题目上找）； ?3) 间接原因（自己总结）。
?（5）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；（说明直接责任者、领导责任者和主要责任者的）
?（6）事故防范和整改措施。
?(7) 其他需要说明的事项：事故调查组的成员名单。 ?（七）事故的直接损失包括： ?(1) 人身伤亡后所支出的费用。
?① 医疗费用(含护理费)。② 丧葬及抚恤费用。 ?③ 补助及救济费用。④ 歇工工资。 ?(2) 善后处理费用。
?① 处理事故的事务性费用。② 现场抢救费用。 ?③ 清理现场费用。④ 事故罚款和赔偿费用。 ?(3) 财产损失价值
?①固定资产损失价值。 ②流动资产损失价值。 ?区分间接经济损失：
?(1)停产、减产损失价值。(2)工作损失价值。 ?(3)资源损失价值。(4)处理环境污染的费用。 ?(5)补充新职工的培训费用。(6)其他损失费用。
?（八）事故发生后，单位负责人或事故发生单位应该做什么、不该做什么？ ?1、根据?生产安全事故调查和处理条例?规定：
?第9条 事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。 情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。 ?第14条 事故发生单位负责人接到事故报告后，应当立即启动事故相应应急预案，或者采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失 ?第16条 事故发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。
因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证 ?2、根据?安全生产法?规定：
?第70条 生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负
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责人。
单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。 ?（九）事故发生后，事故发生单位应当报告的内容： ?（1）事故发生单位概况；
?（2）事故发生的时间、地点以及事故现场情况； ?（3）事故的简要经过；
?（4）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；
?（5）已经采取的措施；
?（6）其他应当报告的情况。 ?（十）特种作业和特种设备 ?1、特种设备：
?（1）锅炉指利用各种燃料、电或者其他能源，将所盛装的液体加热到一定的参数，并承载一定压力的密闭设备，其范围规格为容积?30L的承压蒸汽锅炉；出口水压?0.1MPa(表压)，且额定功率?0.1MW的承压热水锅炉；有机热载体锅炉。
?（2）压力容器指盛装气体或者液体，承载一定压力的密闭设备，其范围规定为最高工作压力?0.1MPa(表压)，且压力与容积的乘积?2.5MPa?L的气体、液化气体和最高工作温度?标准沸点的液体的固定式容器和移动式容器；盛装公称压力?0.2MPa(表压)，且压力与容积的乘积?1MPa?L的气体、液化气体和标准沸点?60℃液体的气瓶；氧舱等。
?（3）压力管道指利用一定压力，用于输送气体或者液体的管道设备，其范围规定为最高工作压力?0.1MPa(表压)的气体、液化气体、蒸汽介质或者可燃、易爆、有毒、有腐蚀性、最高工作温度?标准沸点的液体介质，且公称直径>25mm的管道。
?（4）电梯指动力驱动，利用沿刚性导轨运行的箱体或者沿固定线路运行的梯级(踏步)，进行升降或者平行运送人、货物的机电设备，包括载人(货)电梯、自动扶梯、自动人行道等。 ?（5）起重机械指用于垂直升降或者垂直升降并水平移动重物的机电设备，其范围规定为额定起重量?0.5t的升降机；额定起重量?1t，且提升高度?2m的起重机和承重形式固定的电动葫芦等。
?（6）客运索道指动力驱动，利用柔性绳索牵引箱体等运载工具运送人员的机电设备，包括客运架空索道、客运缆车、客运拖牵索道等。
?（7）大型游乐设施指用于经营目的，承载乘客游乐的设施，其范围规定为设计最大运行线速度?2m/s，或者运行高度距地面?2m的载人大型游乐设施。 ?2、特种作业范围：
? 电工作业，金属焊接、切割作业，起重机械(含电梯)作业，企业内机动车辆驾驶，登高架设作业，锅炉作业(含水质化验)，压力容器作业，制冷作业，爆破作业，矿山通风作业，矿山排水作业，矿山安全检查作业，矿山提升运输作业，采掘作业，矿山救护作业，危险物品作业，经国家安全生产监督管理总局批准的其他的作业。 ? 特种作业人员：从事特种作业的人员。 ?（十一）事故调查组成员
? 由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机构、公安部门以及工会派人组织成，并应当邀请人民检察院派人参加。聘请有关专家参与调查。如果是煤矿事故，加煤矿安全监察机构。如果是安全生产监督管理部门组成的事故调查组，则没有人民政府有关人员参加。
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