一例铜绿假单胞菌感染患者的病例讨论
病例摘要
? 患者邹某（535937），男，84岁，因“慢性咳嗽、咳痰8年，加重伴喘息、发热1天”于2012年02月23
日入院。
? 现病史：8年前患者脑出血后出现肢体活动障碍，此后长期卧床，进食呛咳，咳嗽、咳痰反复发作，多次因
肺部感染就诊于我院呼吸科及急诊内科，经系统抗感染、化痰、平喘及对症支持治疗后出院，平时长期自行口服化痰、平喘及抗感染药物，具体不详。1天前患者再次出现咳嗽、咳痰，痰为黄色脓痰，量较多，不易咳出，伴有喘息、发热，体温最高达39.5℃，为进一步加强治疗来我院急诊，急诊以“发热待查”收入我科。病程中患者神志不清，长期卧床，留置胃管，鼻饲饮食。近期体重无明显减轻，尿量不少，大便如常。 ? 既往史：帕金森病史10余年，长期口服\美多芭\治疗，震颤麻痹症状逐渐加重。脑出血病史8年，遗留意
识障碍、吞咽构音障碍及肢体运动障碍。
个人史：无烟酒嗜好。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。无特殊毒物接触史。 家族史：否认家族性遗传病传染病病史。 过敏史：否认药物及食物过敏史。
? 查 体：体温39.0℃，脉搏82次/分，血压120/75mmHg，经皮血氧饱和度92%（低流量吸氧条件下）。一般
状态差，营养欠佳，神志不清，查体不能配合。全身皮肤水肿，皮肤温度略高，前胸部可见少量皮肤红斑。眼睑水肿，右角膜及瞳孔混浊，左侧瞳孔欠规则，直径约3.0mm，对光反射存在。鼻腔清洁度差，有鼻饲食物残渣，欠通畅。咽部红肿，呼吸略急促。双肺呼吸音粗，双肺可闻及广泛干湿罗音及痰鸣音。腹部叩诊鼓音，肝浊音界存在，肝上界在右侧锁骨中线第5肋间。四肢水肿。杵状指、趾，四肢活动障碍，关节活动受限。双侧Babinski征(+)。 ? 辅助检查：
全导心电图（2012-02-23）：窦性心律，心电轴左偏，不完全右束支传导阻滞。
头胸部CT（2012-02-23）：两肺纹理增多紊乱，肺含气量增多，左肺下叶可见斑片影，左肺门增大，双肺上叶见索条状密度增高影，部分钙化，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔见弧形液体影，双侧胸膜增厚。肝内可见多处低密度影。双侧放射冠、双侧半卵圆中心见多发斑片状低密度影，脑沟、脑裂增宽加深，各脑室扩大，中线结构无移位。 ? 入院诊断：
慢性支气管炎合并肺内感染，胸腔积液，缺血性心脏病（心律失常-不完全性右束支传导阻滞、心功能
Ⅱ级），继发型肺结核，多发脑梗塞，脑出血后遗症，肝囊肿，胆囊炎，帕金森综合征，前列腺增生 ? 病程摘要： 2012-2-23 （1） 该患为老年男性，因“慢性咳嗽、咳痰8年，加重伴喘息、发热1天。”入住我院急诊病房。入院时体温39.0℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，经皮血氧饱和度92%（低流量吸氧条件下）。一般状态差，营养欠佳，神志不清，查体不能配合。全身皮肤水肿，皮肤温度略高，前胸部可见少量皮肤红斑。眼睑水肿，右角膜及瞳孔混浊，左侧瞳孔欠规则，直径约3.0mm，对光反射存在。鼻腔清洁度差，有鼻饲食物残渣，欠通畅。咽部红肿，呼吸略急促。双肺呼吸音粗，双肺可闻及广泛干湿罗音及痰鸣音。腹部叩诊鼓音，肝上界在右侧锁骨中线第5肋间。四肢水肿。杵状指、趾，四肢活动障碍，关节活动受限。双侧Babinski征(+)。 实验室检查：凝血常规（2012-02-23)：纤维蛋白原测定4.01g/L↑； 尿常规（2012-02-23）：潜血+-，红细胞13.90/HPF↑。 血常规（2012-02-23）：白细胞总数14.4*10^9/L↑、中性粒细胞百分比94.6 %↑、淋巴细胞百分1
比2.2 %↓、嗜酸性粒细胞百分比0.0 %↓。 肝功+肾功（2012-02-23）：间接胆红素15.30 umol/L↑、Y-谷氨酰转肽酶5.0 U/L↓、前白蛋白149 mg/L↓。 离子（2012-02-23）：钠134.6 mmol/L↓、磷0.79 mmol/L↓。 全导心电图（2012-02-23）示：窦性心律，心电轴左偏，不完全右束支传导阻滞。 肺部CT（2012-02-23）示：慢性支气管炎、肺气肿，两肺上叶继发性结核，左肺下叶炎症，左肺门增大，建议消炎复查；双侧胸膜增厚，双侧胸腔少量积液。 头部CT（2012-02-23）示：双侧放射冠、双侧半卵圆中心多发腔隙性梗塞，老年性脑改变。 腹部超声（2012-02-23）提示：胆囊大小5.6cm×2.7cm，壁模糊，腔内未见明显异常回声，考虑存在慢性胆囊炎。 给予给予抗感染（美罗培南）、抗病毒（喜炎平）、化痰（氨溴索、乙酰半胱氨酸泡腾片）、平喘（多索茶碱）、改善循环、营养神经、促醒及对症支持治疗。 2012-2-24 （2） 2012-2-27 （5） 患者今晨经赖氨匹林降温后，体温36.9℃，目前一般状态较差，意识不清，查体不配合，仍有咳嗽、咳痰伴喘息，双肺呼吸音粗，双肺可闻及广泛干湿罗音及痰鸣音。 患者今日一般状态欠佳，意识不清，查体不配合，昨夜体温37℃，今日体温最高37.6℃，仍有咳嗽、咳痰伴喘息症状，痰量仍较多。听诊肠鸣音尚可。 辅助检查： 痰培养（2012-02-26，02-23样本）：检出铜绿假单胞菌，未培养出念珠菌，对哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、庆大霉素敏感，对替卡西林/克拉维酸、氨曲南、亚胺培南、美罗培南耐药，对左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟中介。 痰培养（2012-02-27，02-24样本）：铜绿假单胞菌，未培养出念珠菌；对哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、阿米卡星、庆大霉素敏感，对替卡西林/克拉维酸、亚胺培南、美罗培南、氨曲南耐药，对左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟中介。 处置：抗感染药物结合药敏结果调整为哌拉西林他唑巴坦3.375g，q6h，iv（2.27-3.8） 2012-02-28 （6） 患者一般状态欠佳，意识不清，查体不配合，今晨37.6℃，今日体温最高38.0℃，咳嗽、咳痰伴喘息症状较轻，痰量较多，为白痰。 辅助检查： 肝功+肾功（2012-02-28）：总蛋白52.2g/L↓、白蛋白25.8 g/L↓、白球比值0.98↓、间接胆红素12.34 umol/L↑、前白蛋白127 mg/L↓。 离子（2012-02-28）：钙1.99 mmol/L↓。 血常规（2012-02-28）：中性粒细胞百分比82.8 %↑，淋巴细胞百分比8.2 %↓，红细胞计数3.42*10^12/↓ L，血红蛋白含量112 g/L↓、红细胞压积33.5 %↓。 处置：环丙沙星氯化钠注射液0.2g，q12h，iv（2.28-3.7） 氟康唑胶囊100mg，qd，鼻饲（2.28-3.16） 2012-03-01 （10） 患者今日一般状态欠佳，意识不清，查体不配合，昨日体温最高37.5℃，今晨37.1℃，今日最高37℃，双肺仍可闻及散在干、湿啰音，痰量仍较多。 辅助检查：痰培养（2010-03-01，2-27样本）：检出铜绿假单胞菌，未培养出念珠菌，对哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、阿米卡星敏感，对替卡西林/克拉维酸、亚胺培南、美罗培南、氨曲南耐药，对左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、庆大霉素中介。 2012-03-04 （13） 患者一般状态较差，意识不清，查体不配合，营养差，昨日体温36.5℃，今日最高37.0℃。 查体：脉搏89次/分，呼吸16次/分，血压110/68mmHg，脉氧饱和度94%（低流量吸氧），双肺呼吸音粗糙，可闻及大量干、湿罗音。 2
辅助检查：痰培养（2010-03-03，2010-02-29标本）：检出嗜麦芽寡养单胞菌，未培养出念珠菌，对左氧氟沙星、米诺环素敏感，对复方新诺明中介。 2012-03-06 （15） 患者一般状态尚可，意识不清，查体不配合，昨日体温36.8℃，今日最高37.0℃。 查体：双肺呼吸音粗糙，可闻及大量干、湿啰音。监护示：脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压110/76mmHg。 辅助检查： 血培养（2012-03-05，2-24血浆标本）：培养七天无细菌生长。 痰培养（2012-03-05，3-2标本）：检出肺炎克雷伯菌、嗜麦芽寡养单胞菌、未培养出念珠菌，其中肺炎克雷伯菌对头孢西丁(G阴)、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、氯霉素、敏感，对氨苄西林-舒巴坦、氨苄西林、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟、氨曲南、复方新诺明耐药，对左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、米诺环素中介。而嗜麦芽寡养单胞菌对左氧氟沙星、米诺环素敏感，对复方新诺明耐药。 2012-03-08 （17） 患者一般状态尚可，意识不清，查体不配合，昨日体温36.8℃，今日最高36.5℃。 查体：肺部啰音较前明显减少，生命体征平稳。 辅助检查： 血常规（2012-03-08）：中性粒细胞百分比78.2 %↑、淋巴细胞百分比12.3 %↓、红细胞计数2.95* 10^12/L↓、血红蛋白含量98g/l↓。 处置：左氧氟沙星0.5g,qd,iv(3.7-3.8) 美罗培南1g，q8h，iv（3.8-3.18） 2012-03-10 （19） 患者一般状态尚可，生命体征平稳。昨日体温37.0℃，今日最高36.7℃。 查体：脉搏90次/分，呼吸16次/分，血压122/86mmHg。双肺可闻及散在干啰音、湿罗音。辅助检查： 痰培养（2012-03-10，3-7标本）：检出肺炎克雷伯菌、未培养出念珠菌，其中肺炎克雷伯菌对头孢西丁(G阴)、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、氯霉素敏感，对左氧氟沙星、氨苄西林-舒巴坦、氨苄西林、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟、氨曲南、复方新诺明、庆大霉素、复方新诺明耐药，对头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、米诺环素中介。 血常规（2012-03-10）示中性粒细胞百分比77.8 %↑、淋巴细胞百分比10.8 %↓、红细胞计数*3.2310^12/L↓、血红蛋白含量105 g/l↓。 肝功+肾功（2012-03-10）示：总蛋白59.4 g/L↓、白蛋白32.0 g/L↓、Y-谷氨酰转肽酶5.7 U/L↓、胆碱脂酶3708 U/L↓、前白蛋白131 mg/L↓。 离子（2012-03-10）示：磷0.74 mmol/L↓。 2012-03-14 （23） 患者一般状态较差，监护示生命体征平稳。患者前日起体温最高值有所上升，前日体温最高为37.5℃，昨日体温最高为37.8℃，今日体温最高为37.2℃。 查体：双肺呼吸音粗糙，可闻及散在干、湿罗音。 处置：氟康唑注射液0.2g，iv，q12h（3.14-3.16） 2012-03-16 （25） 患者目前生命体征平稳，但出现间断发热，昨日体温最高37.7℃，今日体温最高为37.4℃。 痰培养（2012-03-15，3-12样本）：检出嗜麦芽寡养单胞菌，未培养出念珠菌。对米诺环素敏感，对左氧氟沙星、复方新诺明耐药。 血常规（2012-03-15）：淋巴细胞百分比18.1 %↓、红细胞计数3.02*10^12/L↓、血红蛋白含量99 g/ L↓。 3
肝功（2012-03-15）：总蛋白51.5g/L↓、白蛋白25.3 g/L↓、白球比值0.97↓、胆碱脂酶3498U/L↓、前白蛋白94 mg/L↓、纤维结合蛋白157 mg/L↓ 肾功（2012-03-15）：肌酐39.7 umol/L↓。 离子（2012-03-15）：钠132.0 mmol/L↓、钙1.78 mmol/L↓ 尿常规（2012-03-15）：比重(SG) 1.010↓。 痰培养（2012-03-16，3-14样本）：检出铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养单胞菌和光滑假丝酵母。其中铜绿假单胞菌对米阿米卡星、庆大霉素敏感，对替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、氨曲南耐药，对哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、左氧氟沙星中介。嗜麦芽寡养单胞菌对米诺环素敏感，对左氧氟沙星、复方新诺明耐药。 处置：加用伏立康唑200mg，q12h，iv 2012-03-18 （27） 患者一般状态较差，意识不清，监护示生命体征平稳。昨日体温最高37.5℃，今日体温最高为37.4℃。 查体：双肺呼吸音粗糙，可闻及大量干湿啰音。 处置：哌拉西林他唑巴坦2.25g，q6h，iv。（3.18-3.23） 2012-03-20 （29） 患者一般状态尚可，意识不清，监护示生命体征平稳。昨日体温最高36.8℃，今日体温最高为37.5℃。 辅助检查： 痰培养（2012-03-19，3-15样本）：检出铜绿假单胞菌，未培养出念珠菌。对阿米卡星、庆大霉素敏感，对替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、氨曲南耐药，对左氧氟沙星、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶中介。 2012-03-22 （31） 患者今日一般状态尚可，营养差，意识不清，监护示生命体征平稳。脉搏92次/分，呼吸14次/分，血压120/72mmHg，脉氧饱和度95%（低流量吸氧）。双肺呼吸音粗糙，可闻及大量干、湿罗音。昨日体温最高36.9℃，今日体温最高为36.7℃。 辅助检查： 血培养（2012-03-21，3-14样本）：培养七天无细菌生长。 血常规：中性粒细胞百分比71.1%↑，血红蛋白含量91 g/l↓。 尿常规：比重(SG) 1.010↓，余结果正常。 生化：总蛋白50.6g/L↓，白蛋白18.3g/L↓，钾3.30mmol/L↓，钙1.83 mmol/L↓。 2012-03-23 （32） 2012-03-26 （出院后第三天） 患者目前病情平稳，生命体征平稳，目前已经4日无发热。 查体：双肺可闻及散在干、湿罗音。 痰培养（2012-03-26，3-20样本）：检出铜绿假单胞菌，未培养出念珠菌。对阿米卡星、庆大霉素、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感，对替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、美罗培南、氨曲南耐药，对头孢他啶中介。
药物治疗记录 用药目的 药品名称 哌拉西林他唑巴坦+NS100 哌拉西林他唑巴坦+NS100 抗感染 美罗培南+ NS100 氟康唑胶囊 1g iv. q8h qd 剂量 3.375g 2.25g 给药途径 iv. iv. 给药频次 q6h q6h 起止时间 2.27-3.8 3.18-3.23 2.23-2.27 3.8-3.18 2.28-3.14 100mg 鼻饲 4
