医疗机构暗访检查情况登记表
长白朝鲜族自治 县（市、区） 日期：2011.12.6
检查内容 机构名称 长白朝鲜族自治县十四道沟镇中心卫生院 执业范围情况 医护师机构许医护资日常监假劣药消毒隔垃圾处资质公可情况 质情况 机构 人员 管情况 品情况 离情况 理情况 示情况 有 12/16 正常 12/16 12/16 合格 合格 合格 合格 备注 填表说明：机构许可情况填写 无（没有或已过期）、有（在有效期内）、过期未发证；医护资质情况填写 百分数，分母为检查的医护总人数，分子为有医护资格证书人数；执业范围情况中机构里填写 正常（执业）或超范围（并将超范围项目直接标注在备注栏），人员里填写百分数，分母为检查的医护人数，分子为在执业范围内执业人数（超范围执业人员情况直接标注在备注栏）；医护师资质公示情况填写 百分数，分母为检查的医护总人数，分子为公示的人数；日常监管情况通过询问医护人员和检查当年的监督意见书或处罚决定书的方法检查一份以上，直接填写合格或者不合格；假劣药品、消毒隔离和垃圾处理情况直接填写合格和不合格，不合格原因填写在备注栏，如备注栏不够用可以在本页背面书写。县医院为必查单位，其他单位根据工作情况尽量选择多种类型如中医、口腔、民营、社区（村所）等，数量五家，结合实际情况可以适当增加。检查为暗访，发现无证的严重违法情况可以直接与当地卫生监督机构联系并交由当地处理，必要时可以督办或直接查办。
医疗机构检查情况登记表
市 日期：
检查内容 机构名称 执业范围情况 医护师机构许医护资日常监假劣药消毒隔垃圾处资质公可情况 质情况 机构 人员 管情况 品情况 离情况 理情况 示情况 备注 填表说明：机构许可情况填写 无（没有或已过期）、有（在有效期内）、过期未发证；医护资质情况填写 百分数，分母为检查的医护总人数，分子为有医护资格证书人数；执业范围情况中机构里填写 正常（执业）或超范围（并将超范围项目直接标注在备注栏），人员里填写百分数，分母为检查的医护人数，分子为在执业范围内执业人数（超范围执业人员情况直接标注在备注栏）；医护师资质公示情况填写 百分数，分母为检查的医护总人数，分子为公示的人数；日常监管情况通过询问医护人员和检查当年的监督意见书或处罚决定书的方法检查一份以上，直接填写合格或者不合格；假劣药品、消毒隔离和垃圾处理情况直接填写合格和不合格，不合格原因填写在备注栏，如备注栏不够用可以在本页背面书写。在市本级检查为抽查，由当地卫生监督机构陪同，检查单位要包括市医院、中医院、美容整形类医疗机构、民营个体医疗各机构，之外再任选一家医疗机构。发现无证的严重违法情况可以直接交由当地处理，必要时可以督办或直接查办。
餐饮具集中消毒单位现场监督检查表
单位名称： 工商营业执照注册号： 工商注册地址： 实际生产地址： 法定代表人/负责人：
职工总数： 日产量（件）： 项目 具体要求 不得建于居民楼内 检查结果 合格 不合格 不合格原因 远离露天垃圾堆、粪坑、污水池、非水 选址要求 冲式厕所等污染源30米以上 符合工艺流程，按清洗消毒流程设置回 收粗洗间（区）、清洗消毒间（区）、包 装间（区）、成品间、包材间 布局要求 生产场所（包括清洗、消毒、包装）总 面积不小于200平方米 使用的消毒产品符合国家有关规定 人员要求 从业人员持有有效健康证明 每批次消毒后餐饮具有出厂检验报告； 出厂检验 委托检验的，有委托检验协议书，并提 供批次委托检验报告 餐饮具独立包装上应当标注餐饮具集中 包装说明 消毒单位名称、地址、联系电话、消毒日期及保质期限等内容。 有进、出餐饮具的种类和数量、销售单位 销售记录 名称、地址、联系人、联系电话等记录
餐饮具集中消毒单位现场监督检查表
单位名称： 工商营业执照注册号： 工商注册地址： 实际生产地址： 法定代表人/负责人：
职工总数： 日产量（件）： 项目 具体要求 不得建于居民楼内 检查结果 合格 不合格 不合格原因 选址要求 远离露天垃圾堆、粪坑、污水池、非水 冲式厕所等污染源30米以上 符合工艺流程，按清洗消毒流程设置回收粗洗间（区）、清洗消毒间（区）、包 装间（区）、成品间、包材间 布局要求 生产场所（包括清洗、消毒、包装）总 面积不小于200平方米 使用的消毒产品符合国家有关规定 人员要求 从业人员持有有效健康证明 每批次消毒后餐饮具有出厂检验报告；出厂检验 委托检验的，有委托检验协议书，并提 供批次委托检验报告 餐饮具独立包装上应当标注餐饮具集中包装说明 消毒单位名称、地址、联系电话、消毒 日期及保质期限等内容。 有进、出餐饮具的种类和数量、销售单位销售记录 名称、地址、联系人、联系电话等记录
