安全生产监督管理局
用人单位职业病防治工作检查记录表
一、基本情况
企业名称： 地 址： 法定代表人（负责人）： 联系人： 电话（手机）： 主要职业病危害因素名称： 存在职业病危害的工种： 职工总数： 接害工人数： 接害女工数： 二、职业卫生工作开展情况
1、职业病危害项目申报情况： 未申报 、 已申报
2、是否设置职业卫生管理机构？是、 否，机构名称 ，配备职业卫生管理人员 人；主要负责人和管理人员有无经过职业卫生知识培训： 是 否。
是否开展劳动者职业卫生知识培训？是、 否；参加培训人数：
3、作业场所职业病危害因素检测情况：无、 是（检测点数： 合格点数： ） 4、是否建立职业卫生管理台帐： 是 、 否
5、开展职业健康监护情况（最近一次体检时间 ，是否告知体检结果 ）：
（1）开展上岗前职业健康检查：应检 人、实检 人； （2）开展在岗期间职业健康检查：应检 人、实检 人； （3）开展离岗职业健康检查：应检 人、实检 人；
（4）职业禁忌检出和处理情况：检出 人，落实处理意见 人； （5）疑似职业病人及诊治情况：检出 人，落实诊治意见 人。
6、是否为接害劳动者配置个人防护用品：有（主要用品名称 ）；无 7、是否在作业场所设置职业病危害告知卡和警示标志： 是 、 否； 8、作业场所有无设置必要的防护设施？ 是、 否； 三、处理情况
检查对象陪同人签名： 执法人员签名： 2015年 月 日 2015年 月 日
