④先天性右心位 心尖搏动位于右侧，与正常心尖搏动相对应的部位，
2简述第一第二心音的区别要点
第一心音：音调较低钝，强度较强，历时较长，持续0.1s，在心尖部最响，与心尖搏动同时出现，s1与s2之间的间隔（收缩期）较短
第二心音：音调较高而脆，强度较s1弱，历时较短，约0.08s，心底部最响，在心尖搏动后出现，s2到下一心动周期s1的间隔（舒张期）较长。
3器质性与功能性收缩期杂音的鉴别要点 鉴别点 功能性 器质性 年龄 儿童青少年多见 不定 部位 肺动脉瓣和（或）心间区 不定 性质 柔和吹风样 粗糙吹风样，常呈高调 持续时间 短促 较长，常为全收缩期 强度 <=2/6级 >=3/6级 震颤 无 3/6级以上可伴有震颤 传导 局限 沿血流方向传导较远而广 4简述奇脉形成的原因：正常人吸气时由于胸腔负压增大，回心血量增多，肺循环血量也增多，因而左心博出量无明显影响，脉搏强弱无变化，当心脏压塞或心包缩窄时，吸气时，右心舒张受限，回心血量减少而影响右心排出量，致使肺静脉回流入左心房血量减少，因而左室排血减少，形成脉搏减弱，甚至不能扪及
5简述脉压改变的临床意义：
⑴脉压大于40mm Hg—为脉压增大（见于甲亢，动脉瓣关闭不全）
⑵当脉压小于30mm Hg—为脉压减少，见于主动脉瓣狭窄，心包积液，及严重衰竭病人
6周围血管征体征：水冲脉，枪击音，Duroziez双重杂音，毛细血管搏动征，见于主动脉瓣关闭不全，甲亢，严重贫血，动脉导管未闭
7主动脉瓣关闭不全心脏体格检查特点
① 视诊：心尖搏动向左下移位，部分重度关闭不全者颈动脉搏动明显，并可有
随心搏动出现的点头运动
② 触诊：心尖搏动移向左下，呈抬举样搏动，有水冲脉及毛细血管搏动等 ③ 叩诊：心界向左下增大，而心腰不大，心浊音界轮廓似靴型
④ 听诊：主动脉瓣第二听诊区可闻及叹气样，递减型，舒张期杂音，有相对二
尖瓣狭窄时心尖部出现Austin-Flint杂音，可由枪击音和杜氏二重音。
8二尖瓣狭窄心脏体格检查特点
① 视诊：两颧绀红色，呈二尖瓣面容，口唇轻度发绀，由于右心室增大，心尖
搏动可向左移位
② 触诊：心间区常有舒张期震颤，右心室肥大时，剑突下可触及右心室收缩期
抬举样搏动
③ 叩诊：轻度心浊音界无异常，中度以上正常心腰消失，心浊音界可成梨形， ④ 听诊：局限于心尖区的低调隆隆样舒张中晚期递增型杂音，心间区s1亢进，
p2亢进和分裂
心肌梗死
如何根据心电图判断心梗的部位？ 答：心电图上心肌梗死部位的诊断一般主要根据坏死型图形（异常Q波或QS波）出现于哪些导联而做出定位判断
1）前间壁梗死时，V1-V3导联出现异常QS波或Q波
2）前壁心肌梗死时，异常Q波主要出现在V3V4（V5）导联 3）侧壁心肌梗死时，在Ⅰ、aVL、V5、V6导联出现异常Q波
4）下壁心肌梗死时，在Ⅰ、Ⅲ、aVF、导联出现异常Q波或QS波
5）后壁心肌梗死时，V7、V8、V9导联记录到异常Q波或QS波，而与正后壁导联相对应的V1、V2导联出现R波增高，S-T段压低及T波增高
如果大部分胸导联或所有胸导联（V1-V6）都出现异常Q波或QS波，则成为广泛前壁心肌梗死。
腹部
1如何鉴别腹水和巨大卵巢囊肿
① 视诊：卵巢囊肿腹部彭隆多成圆形，腹水彭隆多成蛙腹 ② 触诊：卵巢囊肿可能扪及异常游走的包块，尺压试验阳性
③ 叩诊：卵巢囊肿浊音区于仰卧时，常在中腹部，鼓音区在两侧，腹水患者浊
音区于仰卧时常在两侧，鼓音区在中腹部，卵巢囊肿的浊音区不成移动性，腹水大于1000毫升时移动性浊音阳性
2急性腹膜炎的体征
① 视诊：急性危重病容，表情痛苦，被迫采取仰卧位，两下肢屈曲，呼吸频率
表浅，腹式呼吸明显减弱或消失，腹壁运动受限，有积液时腹壁彭隆 ② 触诊：皮肤弹性减退，脉搏频速无力，腹肌紧张，腹壁压痛和反跳痛 ③ 叩诊：有胃肠穿孔时，肝浊音界缩小或消失，有积液时可叩出移动性浊音 ④ 听诊：肠鸣音减弱或消失
3肝硬化体征
① 视诊：面色灰暗，缺少光泽，皮肤巩膜多有黄染，面颈上胸部可见脑细血管
扩张或蜘蛛痣及肝掌，男性患者可见乳房发育，腹部彭隆，呈蛙腹，可见腹壁静脉曲张，脐疝
② 触诊：脾肋下可扪及液波震颤阳性 ③ 叩诊：腹水移动性浊音阳性
④ 听诊：脐周或剑突下有时可听到静脉营 营音
4腹部常用触诊法及适应征
触诊法：①浅触诊法，用于检查腹壁的紧张度及有无压痛，肿块，搏动感
②深部滑行触诊法，用以检查腹腔脏器肿块，触诊肝脾时，尤其注意与呼吸运动的配合
③双手触诊法，主要用于肾和脾的触诊 ④深压触诊法，用于检查压痛及反跳痛
⑤冲击触诊法，用于有腹水的病人，检查腹腔内肿大的脏器或肿块。 ⑥勾指触诊法，适用于腹壁薄软者和儿童
5腹部触诊内容 ①腹壁紧张度 ②压条及反跳痛
③脏器触诊肝，胆囊，脾脏，肾脏，膀胱，胰腺 ④腹部包块，正常腹部可触及的包块及异常包块 ⑤液波震颤 ⑥震水音
6杵状指的临床意义及发生机制
发生机制：于肢体末端慢性缺氧，代谢障碍，及中毒性损害有关，常见于呼吸系统疾病（慢性肺脓肿，支气管扩张和支气管肺癌）某些心血管疾病（发绀型先天性心脏病，亚急性感染性心内膜炎）营养障碍性疾病（肝硬化）
7 Babinski征检查方法
被查者仰卧，下肢伸直，医生手持被检者踝部，用钝头竹签滑足底外侧，由后向前至小指根部，并转向内侧，阳性反应为拇指背伸，余趾呈扇形展开
8 现病史的内容：
①起病情况与患病的时间 ②主要症状的特点 ③病因与诱因
④病情的发展与演变 ⑤伴随症状 ⑥诊治经过
⑦病程中一般情况
心肌梗死各期的心电图表现
1．超急性期（亦称超急性损伤期）：心电图上产生高大的T波，以后迅速出现ST段呈斜型抬高，与高耸直立T波相连，没有出现异常的Q波。 2．急性期：ST段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降，出现异常Q波或QS波，T波由直立开始倒置，并逐渐加深。坏死型的Q波，损伤型的ST段抬高和缺血型的T波倒置在此期内可同时并存。 3．近期（亚急性期）：抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在 4．陈旧期（愈合期）：ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波。
室性期前收缩的心电图表现：1）期前出现的QRS-T波前无P波或无相关的P波2）期前出现的QRS形态宽大畸形，时速通常＞0.12s，T波方向多于QRS的主波方向相反3)往往为完全性代偿间歇，即期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常PP间距的两倍
心房颤动的心电图特点是：正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波（f波），通常以V1导联最明显，房颤波的频率为350-600次/分，RR绝对不齐，QRS波一般不增宽。
胸部检查
桶状胸临床意义：为胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚或超过左右径，故呈圆桶状。肋骨的斜度变小，其与脊柱的夹角常大于45°。肋间隙增宽且饱满。腹上角增大，且呼吸时改变不明显。见于严重肺气肿的患者，亦可发生于老年或矮胖体型者。
语音震颤增强、减弱的临床意义：
语音震颤减弱或消失，主要见于：①肺泡内含气量过多，如肺气肿；②支气管阻塞，如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液或气胸；④胸膜高度增厚粘连；(5)胸壁皮下气肿。 语音震颤增强，主要见于：①肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好，如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等；②接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿等。 异常呼吸音：
1． (1)异常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音减弱或消失：可在局部，单侧或双肺出现。发生原因有：①胸廓活动受限，如胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除等；②呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈肌瘫痪和膈肌升高等；③支气管阻塞，如阻塞性肺气肿、支气管狭窄等；④压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液或气胸等；⑤腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大肿瘤等。
(2)肺泡呼吸音增强：双侧肺泡呼吸音增强，与呼吸运动及通气功能增强，使进入肺泡的空气流量增多或进入肺内的空气流速加快有关。发生的原因有：①机体需氧量增加，引起呼吸深长和增快，如运动、发热或代谢亢进等；②缺氧兴奋呼吸中枢，导致呼吸运动增强，如贫血等；③血液酸度增高，刺激呼吸中枢，使呼吸深长，如酸中毒等。一侧肺泡呼吸音增强，见于一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱，此时健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强。(3)呼吸音延长(4)断续性呼吸音：肺内局部性炎症或支气管狭窄。(5)粗糙型呼吸音。
2.异常支气管呼吸音：如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音。引起因素：①肺组织实变；②肺内大空腔；③压迫性肺不张。 3．异常支气管肺泡呼吸音：为在正常肺泡呼吸音的区域听到的支气管肺泡呼吸音。 干、湿性啰音发生机制及特点：
湿啰音：系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音。①特点：湿啰音为呼吸音外的附加音，断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期，部位较恒定，性质不易变，中、小湿啰音可同时
存在，咳嗽后可减轻或消失。②发生机制：肺部局限性湿啰音，仅提示该处的局部病变，如肺炎、肺结核或支气管扩张等。两侧肺底湿啰音，多见于心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺炎等。如两肺野满布湿啰音，则多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎。
干啰音：系由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发出湍流所产生的声音。①特点：干啰音为一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，基音频率约300~500Hz。持续时间较长，吸气及呼气时均可听及，但以呼气时为明显，干啰音的强度和性质易改变，部位易变换，在瞬间内数量可明显增减。发生于主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器亦可听及，谓之喘鸣。②发生于双侧肺部的干啰音，常见于支气管哮喘，慢性支气管炎和心源性哮喘等。局限性干啰音，是由于局部支气管狭窄所致，常见于支气管内膜结核或肿瘤等。 气胸体征：
少量胸腔积气者，常无明显体征。积气量多时，患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸动度减弱；语音震颤及语音共振减弱或消失。气管、心脏移向健侧。叩诊患侧呈鼓音。右侧气胸时肝浊音界下移。听诊患侧呼吸音减弱或消失。 心包积液症状及体征
1. 症状：心前区闷，心悸，呼吸困难，腹胀，水肿等，以及原发病的症状，如结核的低热，盗汗，化脓性感染的胃寒高热等。严重的心包压塞可出现休克。 2. 体征：①视诊：心尖搏动明显减弱甚至消失；②触诊：心尖搏动弱而不易触到，如能明显触及则在心相对浊音界之内侧；③叩诊：心浊音界向两侧扩大，且随体位改变；卧位时心底部浊音界增宽，坐位则心尖部增宽。④听诊：早期由炎症引起的少量心包积液可在心前区闻及心包摩擦音，积液量增多后消失。心率较快，心音弱而远，偶然可闻及心包叩击音。
