核技术利用建设项目
（项目名称） 环境影响报告书
（项目建设单位全名称并盖章）
2016年9月
环境保护部监制
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核技术利用建设项目
（项目名称） 环境影响报告书
建设单位名称：
建设单位法人代表（签名或签章）： 通讯地址：
邮政编码： 联系人： 电子邮箱： 联系电话：
2
建设项目环境影响评价资质证书（缩印件） （资质证书正本缩印件） 项目名称：
评价单位（盖公章）： 法人代表（签章）： 环评项目负责人：
编制人员情况 姓名
职称 证书编号 负责章节 签名
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环评项目负责人职业资格证书（复印件） 环评项目负责人职业资格登记/注册证书（复印件） 4
