第二节 呼吸科
一、肺炎患者的护理
案例分析：患者，男性，55岁，半个月前感冒后出现发热，体温37.0~38.0℃，近一周发热加重，体温最高时达40.0℃，伴畏寒、寒战，周身关节、肌肉酸痛、乏力。近日来咳嗽、咳黄痰，右侧胸痛，咳嗽时加重。食欲减退。入院第1天。体格检查：T39oC，神清，口唇略发绀，口周可见结痂及疱疹，胸廓对称，左肺呼吸音粗，右肺呼吸音减弱。辅助检查：血常规：白细胞17.9×10^9/L，中性粒细胞82.9%，肝功能ALT 73U/L,AST 69U/L。血气分析：pH 7.485，PaCO2 37.5mmHg，PaO2 76.2mmHg.胸廓CT示：右上肺阴影，双侧少量积液。诊断：细菌性肺炎。 选择题
1、该患者诊断为细菌性肺炎的依据主要是什么？（D）
A、发热2周 B、胸痛 C、右肺阴影，双侧少量积液 D、痰涂片见革兰阳性、带荚膜的双球菌 E、血常规白细胞17.9×10^9/L，中性粒细胞82.9% 2、肺炎球菌肺炎治疗首选（B）
A、二代头孢菌素 B、青霉素 C、氧氟沙星 D、红霉素 E、庆大霉素 3、该病人的主要护理问题有（ABC）
A、体温过高 B、潜在并发症：感染性休克 C、疼痛 D、生活自理能力欠缺 E、睡眠形态紊乱 4、根据医嘱留取痰标本送检，如何正确采集？（ABCE）
A、嘱病人用清水漱口，去除食物残渣 B、深吸气数次后用力咳出支气管深部痰液 C、采集的痰液放入专用痰标本盒内 D、混有鼻涕、唾液的痰液可以送检 E、及时送检 5、该病例主要护理措施有哪些？（BCD）
A、鼓励其下床活动 B、鼓励饮水，做好口腔护理 C、按急性病期护理 D、胸痛患侧卧位 E、抗结核药物用药指导 简述题
6、该病人病情继续加重，出现血压下降、面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、脉搏细速、口唇及肢体皮肤发绀、意识模糊不清，此时病人可能出现什么情况？如何配合抢救？ 答：该病人可能出现了感染性休克。应立刻配合抢救。
配合抢救措施：①取仰卧中凹位，抬高头胸部20°，抬高下肢约30°，有利于呼吸及静脉回流。给予高流量吸氧，维持PaO2在60mmHg以上，改善缺氧状况。注意保暖和安全。②补充血容量，尽快建立两条以上静脉通路，遵医嘱给予低分子右旋糖酐或平衡盐液，以维持有效血容量，降低血液黏度，防止DIC。静滴碳酸氢钠溶液时，应单通道注入，防止配伍禁忌。③严密观察病人全身情况，检测血压、尿量、尿比重、血细胞比容等，监测CVP、以CVP不超过10cmH2O，尿量＞30ml/h为宜。④使用血管活性药物时，应根据血压调整滴数，维持收缩压在90~100mmHg以上，保证重要器官的血供，改善微循环，防止药液外渗，导致局部组织坏死或影响疗效。⑤积极控制感染，注意药物的副作用。⑥纠正水、电解质和酸碱平衡，注意监测钾、钠、氯等电解质的变化，输液速度不宜过快，以防心衰及肺水肿，如血容量已足，但尿量仍＜40ml/h，应立刻汇报医生，严防肾衰。 思考题
7、如该病人正规使用抗菌药3天后，体温不降或降而复升，护理人员应考虑该病人可能存在其他哪些合并症？ 答：心包炎、脓胸、关节炎等。
二、支气管哮喘患者的护理
案例分析：患者，男性，66岁，因反复咳痰喘20年，加重伴呼吸困难3天拟支气管哮喘急性发作入院。20年前无明显诱因出现咳嗽、胸闷气喘症状，以呼气性呼吸困难为主，不规律使用沙美特罗替卡松，口服泼尼松。3天前患者劳累后出现咳嗽、咯少量白色黏痰，未重视。今凌晨4点出现呼吸困难加重，由“120”送至我院急诊室治疗，入院时患者端坐呼吸，咳嗽时作，咳少量白色黏痰，口唇、指甲发绀。入院P 122次/分，R 33次/分，末梢血氧饱和度为88%，两肺布满哮鸣音，立即予患者半卧位，予氧气3L/min吸入，布地奈德、特布他林雾化，甲基泼尼松龙静脉滴注。 选择题
1、该病人为支气管哮喘的典型表现是：（A）
A、发作性伴有哮鸣音的呼吸性呼吸困难 B、混合性呼吸困难 C、突发性胸痛伴呼吸困难 D、吸气性呼吸困难 E、咯血
2、重症支气管哮喘的主要临床表现不包括（E）
A、端坐呼吸，大汗淋漓 B、呼吸频率＞30次/分 C、心率＞120次/分 D、血氧饱和度≤90% E、PaO2＞60mmHg 3、该病人使用糖皮质激素，下列哪些叙述是正确的：（ABDE）
A、患者吸入糖皮质激素后可出现声音嘶哑、呼吸道不适等 B、长期服药可引起骨质疏松，应注意观察 C、宜饭前服用，以增加药物吸收 D、指导患者用药后要清水充分漱口 E、注意观察用药后的疗效和副作用
4、该患者是重症哮喘，以下哪项措施不合适？（D）
A、尽可能找出过敏原，去除诱因 B、严密观察患者生命体征、神志等 C、给予低流量氧气吸入 D、痰多粘稠者限制水的摄入 E、改善通气，支气管痉挛，控制感染，遵医嘱应用糖皮质激素 5、“气体交换受损”的护理措施中，正确的是（ACD）
A、有明确过敏原者，应尽快脱离过敏原 B、房间内可适当放些花草、地毯等 C、不宜食用鱼虾、蟹等易过敏的食物 D、氧疗 E、减少饮水量 简述题
6、哮喘患者如何做好自我管理？
答：①树立战胜疾病的信心：相信长期、适当、充分的治疗可有效控制发作；②了解哮喘的激发因素，避免接触诱发因素；③能识别哮喘发作先兆表现，学会简单紧急自我处理方法；④在家中自行监测病情变化，并进行评定；⑤了解常用药物的作用，正确用量、用法等；⑥掌握正确的吸入技术；⑦及时去医院就诊。 7、简述定量雾化器（MDI）的使用方法。
答：①介绍相关知识、使用的必要性；②打开盖子、摇匀药液；③深呼气至不能再呼时，双唇包住咬口；④慢而深地经口吸气，同时手指按压喷药；⑤屏气10秒，缓慢呼气，休息3分钟，再重复。 思考题
8、该患者2年前确诊后，每年平均发作4~5次，发作时在医院治疗，平时不能坚持服药，你会如何对患者进行指导？ 答：①评估不能服药的原因；②宣教本病发作特点及诱因等；③用药指导；④自我监测及管理；⑤家人支持。
9、该患者入院5天经积极治疗，症状缓解，入院第7天下午4点在医院花园散步，突发哮喘，患者端坐呼吸、烦躁不安，大汗淋漓，测心率135次/分，呼吸40次/分，血气分析示：PaO2 50mmHg,PaCO2 70mmHg,请问该患者目前病情处于何种状态？如何护理？
答：⑴患者处于重度哮喘。⑵护理要点：①立即遵医嘱给药、补液、纠酸等；②正确给氧；③必要时气管插管或切开，与机械通气；④备好胸穿包及水封瓶，以便在并发气胸时抽气或水封瓶引流。
三、支气管扩张患者的护理
案例分析：患者，女性，30岁，因反复咳嗽、咳痰十余年，以晨起明显。近2日来，因受凉后，咳嗽咳痰加重，每日咯黄脓痰约100ml，今晨咯鲜血半碗，自感恶寒、发热，时有气促、胸闷等症状。体格检查：T 38℃，P 84次/分，R 22次/分，BP 100/50mmHg，神清，口唇略发绀，双侧锁骨上淋巴结未触及，右下肺闻及湿啰音，心律齐，腹软，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：白细胞8×10^9/L，中性粒细胞70%，胸部CT示：右下肺卷发样阴影，少许液平面。患者年幼时曾有“支气管肺炎”病史，曾行胸部高分辨CT检查示右肺下叶后基底段“柱状支气管扩张”。无其他基础疾病，无烟酒不良嗜好。 选择题
1、该病人最主要的发病原因是：（B）
A、防御功能缺陷 B、婴幼儿支气管肺炎 C、异物吸入 D、肺结核 E、受凉感冒 2、患者痰量较多，排出不畅，故为该病人行体位引流，最合适的体位是：（B） A、半卧位 B、向左俯卧位 C、坐位或健侧卧位 D、向左仰卧位 E、仰卧位 3、给病人行体位引流时下列选项正确的是：（ABCE）
A、引流时间一般安排在餐前 B、引流后给予清水漱口 C、引流体位原则上抬高患肺位置，引流支气管开口向下 D、引流体位原则上抬高床头，引流支气管开口向下 E、引流后复查肺部呼吸音及啰音变化 4、该患者目前的护理诊断是什么？（AE）
A、体温过高 B、营养失调 C、自我形象紊乱 D、保持健康能力改变 E、有窒息的危险，与痰多、大咯血而不能及时排出有关
5、入院后第四天，患者咯血150ml，突然出现烦躁不安、气急、口唇发绀、大汗淋漓等症状。该患者最可能发生的情况是：（C）
A、休克 B、支气管哮喘 C、咯血窒息 D、心绞痛 E、心律失常 6、如发生上述情况，可采取下列哪些护理方法进行抢救？（ADE）
A、迅速挖出口、咽、喉、鼻部血块 B、立刻建立静脉通道 C、立刻采取头高脚低俯卧位，脸侧向一边 D、立刻采取头低脚高俯卧位，脸侧向一边 E、轻拍背部
7、对上述患者，近期应采取什么护理措施？（提示：经上述处理后，患者症状缓解）（ACDE）
A、保持呼吸道通畅，清除痰液 B、进行户外活动，增强体质 C、给予心理支持，帮助增强治疗信心 D、增加营养，保证休息 E、采取有效的预防和控制感染措施
8、支气管扩张病人超声雾化吸入有什么注意事项？（提示：医嘱“生理盐水20ml加α-糜蛋白酶5mg”超声雾化吸入）（BC） A、雾化吸入宜在补液后进行 B、雾化吸入宜在体位引流痰液前施行 C帮助患者取舒适卧位或坐位 D、雾化吸入后马上漱口 E、雾化吸入宜在餐后进行 简述题
9、大咯血窒息的抢救措施有哪些？
答：①立即取头低脚高位，脸侧向一边。②轻拍背部，并迅速挖出或吸出口、咽、喉、鼻腔内的血块，无效时行气管插管或切开，解除呼吸道梗阻。③高浓度的氧气吸入。 思考题
10、体位引流是本病最主要的保持呼吸道通畅的措施，不同的病变部位可以取哪些不同的体位？
答：右上肺-左侧半卧位或坐位；右中叶-左侧头低脚高位；右下叶-左侧俯卧位；左上叶尖端-坐位；左舌叶-右侧头低脚高位；左下叶-右侧俯卧位。
11、该病人痰液有明显的恶臭味，说明了什么？应如何处理？
答：该病人合并厌氧菌感染，遵医嘱配合使用甲硝唑。同时做好相应护理，如痰液及时倾倒、口腔护理等。
四、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿患者的护理
案例分析：患者，女性，78岁，因“反复咳嗽气喘十余年，加重伴胸闷2天”拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院。患者10年前咳嗽，咯少量白色黏痰，活动后气喘明显，期间多次住院治疗。2天前受凉出现咳嗽、胸闷症状，自行在家服用头孢他啶胶囊，症状缓解不明显。入院时患者咳嗽咳痰时作，咳中量黄脓痰，气喘，休息后不缓解。肺功能为FEV1/EEV＜70%，FEV1＜80%预计值。体检：桶状胸，双肺可闻及少量湿啰音。入院后安置患者半卧位休息，氧气1L/min吸入，并予氨溴索化痰、头孢哌酮抗感染、多索茶碱解痉平喘。 选择题：
1、患者有慢性支气管炎伴肺气肿，近日痰黏不易咯出，并有喘鸣、头痛、烦躁、白天嗜睡、夜间失眠，从临床表现看可考虑患者出现：（AC）
A、呼吸性酸中毒 B、脑疝先兆 C、肺性脑病 D、休克 E、窒息先兆 2、该患者病情观察，应重点注意：（ABCD）
A、咳嗽咳痰症状 B、胸闷及呼吸困难的程度 C、监测血气分析 D、肾功能 E、肝功能 3、如何帮助该患者保持呼吸道通畅？（ABCDE）
A、教会患者有效咳嗽的方法 B、雾化吸入 C、机械吸痰 D、叩背 E、适量饮水 4、为帮助病人进行呼吸功能锻炼，指导患者练习缩唇呼吸，正确的动作是：（ABCE） A、经鼻腔吸气 B、半闭口呼气 C、缓慢呼气 D、吸呼比为2:1 E、避免快速吸气或屏气
5、病人出院后，建议长期家庭氧疗（LTOT），下列叙述中不正确的是：（B）
A、用于COPD患者 B、氧流量3~4L/min C、每日持续吸氧15小时以上 D、当PaO2＜55mmHg时 E、当SaO2≤88% 简述题：
6、简述有效咳嗽的方法及注意事项。
答：①患者取坐位，头略前倾。②深呼吸5~6次，后深吸气，屏气3~5秒。③缩唇，缓慢呼气，再深吸一口气后屏气3~5秒。④身体前倾，进行2~3次短促有力的咳嗽，同时收缩腹肌。 7、如何实施长期家庭氧疗的？
答：①向患者解释氧疗的目的、必要性。②注意用氧安全，防火、防油、防热、防震。③持续低流量吸氧，氧流量控制在1~2L/min。④每天坚持15小时以上。⑤吸氧装置定期更换、清洁、消毒。 思考题：
8、患者入院第5天血气分析结果PaO2 89.8mmHg、PaCO2 83.7mmHg、pH7.19、BE 0.9、HCO3- 31.3，该患者可能出现了什么情况？如何护理？
答：⑴从血气结果来看，该患者出现了呼吸性酸中毒加代谢性碱中毒。
⑵护理要点：①合理用氧：使用呼吸机辅助通气，配合吸氧。②通畅气道，改善通气：及时清除痰液；遵医嘱应用支气管扩张剂；若病情重或昏迷，立即行气管插管或气管切开，使用人工机械呼吸机。③用药护理：有效抗生素控制呼吸道感染、必要时呼吸兴奋剂（如尼可刹米、洛贝林等）。④纠正酸碱失衡和电解质紊乱。⑤观察病情，防治并发症。
五、慢性肺源性心脏病患者的护理
案例分析：患者，女性，79岁，因“反复胸闷气喘8年余，加重伴嗜睡1天”拟“喘证”“肺源性心脏病”入院。患者有“慢性阻塞性肺部”20余年。入院时患者嗜睡，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，胸闷气喘明显，唇甲发绀，双下肢水肿，偶有心慌心悸。血气分析示：PaO2 40mmHg，PaCO2 80mmHg.心电图示肺型P波，心脏彩超示：右心肥厚。入院后予无创呼吸机辅助通气，并予多索茶碱、氨溴索、头孢静滴，呋塞米静推，记录24小时出入量。 选择题
1、引起该患者肺源性心脏病的原因是：（B）
A、重症肺结核 B、慢性支气管炎、肺气肿 C、肺间质纤维化 D、支气管扩张 E、肺炎 2、肺心病死亡的首要因素是：（D）
A、心律失常 B、休克 C、DIC D、肺性脑病 E、酸碱失衡
3、慢性肺源性心脏病患者急性加重期使用利尿剂，应警惕患者出现：（A）
A、低钾低氯性碱中毒 B、低钾低氯性酸中毒 C、呼吸性酸中毒 D、呼吸性碱中毒 E、稀释性低钠血症 4、慢性肺源性心脏病出现呼吸困难，应采取哪些护理措施？（ABCE）
A、取半卧位或坐位 B、保持呼吸道通畅 C、保持口腔清洁 D、一律给予高流量氧气吸入 E、做好心理护理
5、患者入院3天神志转清，PaO2 52mmHg，PaCO2 67mmHg，此时如为患者吸氧应：（A）
A、低浓度（＜35%）持续吸氧 B、高流量吸氧 C、按需给氧 D、高流量间歇吸氧 E、低流量间歇给氧 简述题
6、缩唇呼吸及腹式呼吸如何进行？
答：①缩唇呼吸：先闭嘴屏气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部，吸呼比为1:2或1:3.②腹式呼吸：病人取立位、平卧或半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部。鼻缓慢吸气，腹部凸出，手感到腹部向上抬起；呼气时用口出，手感到腹部下降。
7、简述胸部叩击的实施方法。
答：①评估有无气胸、肋骨骨折、咯血等禁忌症。②协助患者侧卧或坐位。③双手手指弯曲并拢，呈杯状。④以手腕的力量，从肺底自上而下、由外向内，迅速有节律地叩击胸壁。⑤叩击频率为120~180次/分。⑥每次叩击应在餐后2小时或餐前30分钟进行，叩击时间为5~15分钟。⑦叩击避开乳房、心脏、骨突处。
