班组安全（2007年第7期） 投稿邮箱：bzaqbjb@163.com bzaq@qdrise.com.cn
编者按：2007年7月11日，山东德州德齐龙化工集团有限公司技术改造项目试车过程中发生爆炸，造成9人死亡，1人受伤，引起业界极大关注。当前，一些企业正在进行或即将进行设备大修，虽然大修任务十分繁重，但安全问题更不容忽视。本期刊登了4篇设备检修事故，分别发生在检修初期、检修过程中、检修收尾及试车阶段，希望大家能从中汲取教训，确保检修平安。
炼油厂催化空冷凝缩油泵泄漏事故
1 事故经过
1998年7月27日，某炼油厂钳工班接到检修任务，7月31日下午，钳工班操作人员到空冷泵房拆卸凝缩油泵大盖螺栓。拆完螺栓后，钳工班操作人员和起重工将己拆完螺栓的泵体进行拆卸。约16时5分，当泵体从泵壳内拖出时，大量凝缩油（主要是液态烃和汽油）从泵壳处喷出，将约71 kg重的泵体侧向冲至距泵壳1.4 m的地方，将在泵两侧作业的4名工人冲倒。瞬间泵房被白雾笼罩，站在窗口的钳工班操作人员摸索着跑出泵房，告诉在泵房外的钳工急忙跑到炼油一部Ⅰ催化操作室报警。刚接班的Ⅰ催化班长闻讯后，迅速跑向事故发生地点，发现空冷泵房内大量液化气泄漏，回操作室取空气呼吸器佩戴好后，跑进空冷泵房内，发现南起第3台泵跑气，即用手把泵入口阀关死，并与后赶来的炼油一部安全员及有关领导一起积极组织抢救。最先被冲击的4人因抢救无效，中毒窒息死亡，直接经济损失39.04万元。 2 事故原因分析
（1）检修人员未将检修设备与生产装置系统隔断，未落实安全措施，也未对现场进行任何检查，就盲目开始检修工作从而导致事故的发生。
（集团公司的《用火作业安全管理规定》第九条 用火作业安全措施 9、停工大修装置在彻底撤料、吹扫、置换、分析合格，并与系统采取有效隔离措施后，首次设备、容器、管道用火，应采样分析合格。）
（2）检修之前，在炼油一部的领导未安排切断该泵电源、未隔断设备系统、未放净管线内的凝缩油、未经安全人员现场检查的情况下，炼油一部的安全员冒名顶替擅自一人开了“安全施工（拆卸）许可证”并予以签发，这是事故的主要原因。
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班组安全（2007年第7期） 投稿邮箱：bzaqbjb@163.com bzaq@qdrise.com.cn （3）泵房空间狭窄，通风不畅；泵房门口有一辆叉车挡路，造成泵房通道不畅，这给作业人员逃生和抢救工作造成障碍。 3 事故教训及对策
（1）设备检修应严格贯彻落实“设备检修制度”。生产单位和检修单位一定要相互交接工作，在情况完全明了、各项安全措施都落实的情况下，才能开始检修。
（2）在存在危险性介质且场地狭窄、通风不畅的场所进行检修作业时，必须增加强制通风措施，火灾爆炸场所还须有防爆措施，作业场所的道路一定要畅通。
（3）这次事故也暴露出了该厂在“检修许可证”管理上的漏洞，暴露出一部分工人包括管理人员和基层安全员安全意识和安全技术素质差，责任心不强，应该加强培训。
某石化工程公司烧伤窒息事故
1 事故经过
1997年7月15日，某石化公司三酮苯脱蜡脱油装置按计划停工检修，根据中石化有关规定和作业方案进行了退料、置换和吹扫工作。7月14日，安技处根据《停工装置动火前确认的规定》对三酮苯的吹扫处理工作进行检查确认，达到规定要求后，开始火票审批和装置用火拆除工作。7月22日，工程公司二队管工张××按计划拆除脱蜡脱油装置水溶液罐（容-8）顶的Dg80密闭线。此线长11.2m并串在爬梯和容-8罐壁之间，取不出来，要求用火割除。火票审批人员到现场检查后，同意并按防火要求提出首先断开与系统相连的法兰，工程公司二队当天就落实了。
7月27日7时30分左右，工程公司二队负责办理用火手续的孙××，找到三酮苯车间安全员王××和公司防火科张××申请用火。3人共同来到现场，防火监察员张××检查了车间安全员王××制定的9条用火措施和落实情况，又强调各项防火措施必须落实，然后再动火。并在签发用火证时，嘱咐孙××，一定要告诉用火人。
三酮苯车间安全员把“用火证”交给负责该区域的监火班长侯××，并交待了用火要求。然后班长侯××领着监火人张××到现场，见动火人未到，指令张××管线一定要通上蒸汽，无问题再让动火人动火。张××便回班组待命。
上午9时左右，二队气焊班长孙××拿着负责办理用火手续的孙××给的“用火证”带领管工张××、气焊工任××来到施工现场。孙××经旁人指点误认为框架上站着的人就是监火人，便允许气焊工任××爬上容-8罐壁的爬梯上，用氧-乙炔炬切割Dg80密闭线的中间部位。管线割断后，4.2m长的一端下跌550mm，断口流出液体起火。尚未离开现场的任××全身被火焰包围，带着火焰坠落到地面。法医鉴定确认任××因呼吸道烧伤窒息死亡。 2 事故原因分析
（1）各塔吹扫物汇集到容-8，使Dg80的密闭线内有残留的可燃液体，遇焊枪明火而燃
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班组安全（2007年第7期） 投稿邮箱：bzaqbjb@163.com bzaq@qdrise.com.cn 烧。
（集团公司的《用火作业安全管理规定》第九条 用火作业安全措施 10、设备、容器与工艺系统已有效隔离，内部无夹套、填料、衬里、密封圈等，不会再释放有毒、有害和可燃气体的，首次取样分析合格后，分析数据长期有效；当设备、容器内存有夹套、填料、衬里、密封圈等，有可能释放有毒、有害、可燃气体的，采样分析合格后超过1小时用火的，须重新检测分析合格后方可用火。）
（2）思想麻痹，没按用火程序用火，以致酿成事故。
(3) 防火措施不落实，没有及时在管线内通入蒸汽，留下了事故隐患。 3 事故教训及对策
（1）完善用火规章制度，强化法制教育，提高各级人员安全生产的管理意识，加强施工现场安全管理，为检修施工现场创造良好的安全作业环境。
（2）吸取经验教训，提高职工素质，强化安全管理。
某石化炼油厂铂重整车间
氮气窒息事故
1 事故经过
1996年7月25日9时30分左右，某石化总厂炼油厂铂重整检修收尾，进行预加氢反应器201/1装填催化剂的准备工作。9时30分，操作工根据领导安排，到反应器内检查，在无人监护，也没戴防毒面具的情况下，就进入反应器。因氮气线未加盲板，氮气串入反应器，操作工因氮气窒息死亡。 2 事故原因分析
（1）事故的主要原因是领导违反《进设备作业安全管理制度》拆装盲板的有关规定，违章指挥，停工后进装置的氮气管线未加盲板，氮气串入反应器。
（集团公司的《进入受限空间作业安全管理规定》第五条 作业安全措施 5、在进入受限空间作业前，应切实做好工艺处理，与其相连的管线、阀门应加盲板断开。不得以关闭阀门代替安装盲板，盲板处应挂牌标示。）
（2）操作工违章作业，没有办理进容器作业票，更没有对容器进行含氧分析。事后分析氧含量2%～3%，而氮含量达97%。
（3）违反进容器必须有监护在场的规定，操作工虽然喊了另一名操作工上来监护，但监护人还未到现场，就独自一人进入反应器。缺乏自我保护意识，反应器201/1顶部平台上备有长管防毒面具，但操作工没有戴防毒面具就进入反应器。 3 事故教训及对策
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班组安全（2007年第7期） 投稿邮箱：bzaqbjb@163.com bzaq@qdrise.com.cn （1）严格执行中国石化《进设备作业安全管理制度》有关检修期盲板管理规定，加强管理。
（2）杜绝违章指挥和违章操作。进入反应器应办理作业票。
山东德齐龙化工集团有限公司
“7.11”爆炸事故
1 事故单位基本情况
德齐龙化工集团有限公司成立于2004年，主要产品年生产能力为：合成氨75万吨，尿素100万吨，甲醇30万吨，碳酸氢铵24万吨，三聚氰胺3万吨。
事故发生在一分厂16万吨/年氨醇改扩建生产线试车过程中，该生产线由造气、脱硫、脱碳、净化、压缩、合成等工艺单元组成，发生爆炸的是压缩工序2号压缩机七段出口管线。 2 事故经过
该公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素生产线，于2007年6月开始单机试车，7月5日单机调试完毕，由企业内部组织项目验收。7月10日2号压缩机单机调试、空气试压(试压至18MPa)、二氧化碳置换完毕。7月11日15时30分，开始正式投料试车，先开2号压缩机组，引入工艺气体（N2、H2混合气体），逐级向2号压缩机七段（工作压力24MPa）送气试车。23时50分，2号压缩机七段出口管线突然发生爆炸，气体泄漏引发大火，造成8人当场死亡，1人因大面积烧伤抢救无效于14日凌晨0时10分死亡，1人轻伤。事故还造成部分厂房顶棚坍塌和仪表盘烧毁。
经调查，事故发生时先后发生两次爆炸。经对事故现场进行勘查和分析，一处爆炸点是在2号压缩机七段出口油水分离器之后、第一角阀前1米处的管线，另一处爆炸点是在2号压缩机七段出口两个角阀之间的管线（第一角阀处于关闭状态，第二角阀处于开启状态）。 3 事故原因分析
（1）事故发生的直接原因是2号压缩机七段出口管线存在强度不够、焊接质量差、管线使用前没有试压等严重问题，导致事故的发生。
（2）建设项目未经设立安全审查。该公司将16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素改扩建项目（总投资9724万元），拆分为“化肥一厂造气、压缩工序技术改造项目（投资4868万元）”和“化肥一厂合成氨及尿素生产技术改造项目（投资4856万元）”两个项目，分别于2006年4月26日和5月30日向山东省德州市经济委员会备案后即开工建设，未向当地安全监管部门申请建设项目设立安全审查，属违规建设项目。
（3）建设项目工程管理混乱。该项目无统一设计，仅根据可行性研究报告就组织项目建设，有的单元采取设计、制造、安装整体招标，有的单元采取企业自行设计、市场采购、委托施工方式，有的直接按旧图纸组织施工。项目没有按照《建设工程质量管理条例》有关
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