孙艺红：ACS合并肾功能不全患者抗血小板治疗新观点
2015-05-02
4月25日，本届全国介入心脏病学论坛中，北京大学人民医院孙艺红教授首先由一个急性冠脉综合征（ACS）合并慢性肾功能不全（CKD）的病例开始讲起，回顾分析了很多相关研究和指南，娓娓道来，全面而透彻地讲述了ACS合并CKD的评估和用药推荐，一起分享吧！ ACS合并CKD：发生率高，预后差
ACS患者合并CKD的比例较高，霍勇等回顾性研究提示，中国ACS-PCI患者约60%合并CKD。
美国NCDR注册研究显示，随着肾功能不全程度加重，各类心梗患者的院内死亡风险均显著增高（几乎翻倍）。MERLIN-TIMI 36研究显示，随着肾功能不全程度的加重，1年心血管死亡和心梗发生率均显著增高。
推测其原因，孙教授分析了GRACE研究，结论是：ACS合并CKD患者接受规范化治疗（例如血运重建、双联抗血小板治疗、降脂）的比例低于肾功能正常者。
总之，合并CKD的冠心病患者比例较高，且心血管死亡、心肌梗死及卒中的风险高。
评估肾功能：GFR、胱抑素C、尿蛋白
对于ACS合并CKD患者的管理，首先要评估肾功能，早期开始积极的干预，以改善患者长期预后。
10年前，大家可能习惯依据肌酐的水平，但考虑到肾功能跟年龄、性别、体重均有关系，因此，目前GFR是广泛接受的评价整体肾功能的指标。
对所有因ACS住院的患者至少应进行GFR估算，同时建议增测胱抑素C，以及监测尿蛋白水平。应用GFR及尿蛋白能够预测此类患者的远期风险。
评估缺血与出血风险
抗栓治疗之前，最重要的原则就是评估缺血与出血风险。缺血风险评估有：GRACE、TIMI或PURSUIT；出血风险评估有：CRUSADE或GRACE。然而，CRUSADE评分和GRACE评分中，心率、收缩压、肾功能、心功能等4个评分指标是重叠的。
这是什么原因呢？孙教授解释道：对于CKD患者，尤其是终末期肾病患者，体内毒性代谢产物会对凝血和血小板产生非常复杂的病理生理作用。因此，很多患者既表现为血小板活性增加，同时又表现为凝血功能的异常，既是出血高危，又是血栓高危。 常用药物分析
1. 阿司匹林：UK-HARP-I研究表明，对于CKD的患者，服用阿司匹林不促进CKD病程的进展，也不增加出血风险。
2. 氯吡格雷：VURE研究表明，对于ACS合并CKD患者，氯吡格雷可降低心血管死亡发生的风险，不增加大出血风险。CREDO研究表明，安全性方面，与安慰剂组相比，氯吡格雷未增加一年大出血发生
风险。目前唯一的一个针对透析患者的研究表明，氯吡格雷未增加出血风险。
3. 替格瑞洛：PLATO研究显示，对肾功能重度受损的患者，氯吡格雷出血风险低于替格瑞洛。肌酐和尿酸升高的发生率，替格瑞洛高于氯吡格雷组。PLATO研究肾功能亚组显示，对于轻中度肾功能不全患者，替格瑞洛组主要终点的发生率均低于氯吡格雷组，且大出血风险相似。总体来讲，其出血发生率仍然高于氯吡格雷。
4. Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：研究表明，替罗非班显著降低ACS合并患者的死亡、心肌梗死及复发缺血事件的发生率。随着CKD患者肾功能的降低，Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗的出血风险也逐渐增加。由于其药代动力学受到肾功能的影响，如果使用，要严密评估肾功能，选择合适的剂量。
最新推荐：2015AHA科学声明
基于上述证据，2015年2月，美国心脏学会（AHA）发表最新科学声明：《慢性肾病合并急性冠脉综合征患者的药物治疗》，其抗血小板药物治疗核心推荐如下：
1. 阿司匹林：现有证据表明，合并CKD的ACS患者应该服用阿司匹林。
2. 口服P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷）：现有证据表明，这类药物可用于合并CKD的ACS患者。随机对照数据表明，普拉格雷和替格瑞洛可考虑用于无需透析的CKD患者。
3. 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：现有证据表明，该类药物可用于合并CKD的ACS患者。数据也显示，CKD患者出血发生率增加。
2015AHA最新科学声明：《慢性肾病合并急性冠脉综合征患者的药物治疗》 特别提醒
最后，孙教授特别提醒，对于心内科医生，不仅要关注心血管疾病，同时还要注重患者的肾脏保护：要避免急性肾损伤；积极预防造影剂肾病；制定合理的降压目标并注意用药选择，保证肾脏灌注；避免肾毒性药物；监测肾功能。
肾功能计算的公式有MDRD公式和Cock-Croft公式评估，临床研究中，这2个公式是混用的，有的研究用前者，有的研究用后者，MDRD公式可能会高估患者的肾功能受损情况。这2个公式是西方人做的，建议大家参考适合中国人的改良MDRD公式。
