北京银建建设工程管理有限公司
建设单位名称（盖章）： （全称） x x x年x月x日 监理单位名称（盖章）： （全称） x x x年x月x日 施工项目负责人签字：x x x x x x年x月x日
见证取样和送检见证人告知书
（依据京建质[2009]289号文件，此表限于北京地区使用） 质量监督站： 检测机构：
我单位决定，由 同志担任 工程见证取样和送检见证人。有关的印章和签字如下，请查收备案。 见证取样和送检印章 见证人签字 （应由见证人本人签（公司配发） 字，不可复制或复印） 建设单位项目部名称（盖章）：
项目负责人： x x x年x月x日 监理单位项目部名称（盖章）：
项目负责人； x x x年x月x日 施工单位项目部名称（盖章）：
项目负责人： x x x年x月x日
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2.5按见证取样与送检计划进行有见证取样和送检
在施工过程中，见证人员应按照见证取样和送检计划，对施工现场的见证取样和送检进行见证，施工单位试验人员应在试样或其包装上作出标识、封志。标识和封志应至少标明工程名称、取样部位、样品名称、取样数量、取样地点、取样日期、试件编号等信息（参照见证记录内容填写的），并由见证人员和试验人员签字。见证人员填写《见证记录》（见下表）。试验人员和见证人员应共同做好样品的成型、保养、存放、封样、送检等全过程工作。施工单位应对见证取样和送检试样的代表性和真实性负责，监理单位负监理责任。（依据京建质[2009]289号的第九、十条、建建[2002]211号的第八条）
见证记录：
编号：按单位工程、样品名称编号 工程名称：（全称） 取样部位：（对施工试验的试件应填写流水段名称） 样品名称： 取样数量：
取样地点： （按实际发生处） 取样日期： 见证记录：
试件（或试样）编号：
规格型号： 代表数量： 厂家：
取样符合规范要求
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见证取样和送检印章：（公司配发印章）
试验人员签字：施工单位取样人
见证人员签字：项目监理部见证人
x x x年x月x日
注：样品名称对砼试块应填明：砼标养试块/砼同条件养护试块。
2.6核查见证取样和送检的检测报告
《见证记录》上签字的监理人员负责对见证取样和送检记录相关的检测报告跟踪及核查工作，核查检测报告结果是否满足设计及规范要求，检测报告是否加盖检测机构“有见证试验”专用章，在检测结果确认合格以后方可同意施工单位使用或进行下道工序。
2.7《见证记录》及相关试验报告存档管理
见证人员签发《见证记录》后，除施工单位和见证试验室留存外，项目监理部要留存两份，资料员和见证人员各存一份。见证人员将《见证记录》及相关试验报告收齐后一并交资料员存档。资料员负责登录《监理资料目录》，并在目录的“简要内容”栏，依据《见证记录》的“取样部位、样品名称、试件编号（或试样）编号及试验编号”顺序填写，并注意编号的连续性检查。 附件一：《工程见证检测一览表》
附件二：《有见证取样与送检计划》基本内容
附件：相关见证依据性文件
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