5.4保留的带电部位：
5.5其他安全措施和注意事项：
工作票签发人签名： 年 月 日 时 分 工作负责人签名： 年 月 日 时 分收到工作票 6．工作许可
6.1现场补充的安全措施：
6.2确认本工作票安全措施正确完备，许可工作开始：
工作许可人签名： 工作负责人签名： 许可方式： 许可工作时间： 年 月 日 时 分 7．工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名：
8．工作票终结：
工作班现场所挂接地线共 组、个人保安线共 组已全部拆除，工作班人员已全部撤离现场，杆塔、设备上已无遗留物。
工作负责人签名： 工作许可人签名： 工作终结时间： 年 月 日 时 分
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9．备注：
(1)指定专责监护人: 负责监护(人员、地点及具体工作):
(2)监督负责人：
（3）其他事项: 10. 评价情况：
经检查本票为 票，存在 问题，已向 指出。
检查人：
年 月 日
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附录6 电力线路第一种工作票格式
福建省 供电公司 电力线路第一种工作票
编号：XXXXX
1. 部门： 工作班组： 工作负责人：
2．工作班人员：
共 人
3. 工作线路或设备名称(多回线路应注明双重称号): 4. 工作任务：
工作地点或地段(注明分、支路名称，线路的起止杆号) （按所属设备运维单位分别填写） 工作内容 5. 计划工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
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6. 安全措施（必要时可附页绘图说明）： 所辖调度名称 应转为检修状态的线路间隔 名称 （注明下列安措由谁许可） 应断开线路上的开关、刀闸、跌落式熔断器(名称和编号)、 线路上应装设的接地线（应写明线路电压等级、名称、杆号和具体挂设的部位） 所辖调度名称 配合停电的线路或设备[应转为检修状态的线路间隔名称，应断开线路上的开关、刀闸，线路上应挂的接地线（应写明线路电压等级、名称、杆号和具体挂设的部位）] 所辖调度名称 配合停电的线路或设备[应转为检修状态的线路间隔名称，应断开线路上的开关、刀闸，线路上应挂的接地线（应写明线路电压等级、名称、杆号和具体挂设的部位）] 其它安全措施和注意事项
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