附件1：
医用设备使用人员业务能力复训报名表
准考证号： （系统生成） 旧证书信息： 可操作大型 工作单位 设备名称 旧证书号码 旧证书发证 省（直辖市） 旧证书发证 日期 身份证件号 （军官证，港澳台胞证） 出生日期 发证机关 旧证书有效 期至 姓 名 性 别 医师执业证号 1、男 □ 2、女 □ 年 月 日 照片 （本处照片由系统生成） 职务 培训专业 11: CT医 师 □ 12: CT技 师 □ 21: MRI 医 师 □ 22: MRI技 师 □ 24: 乳腺技师 □ 31: PRK(LASIK) 医 师 □ 32:PRK(LASIK) 技 师 □ 41: LA 医师 □ 42: X(γ)刀技师、LA技师□ 43: X(γ)刀物理师、LA物理师□ 51: CDFI医 师 □ 52: CDFI技师 □ 61: X(γ)刀 医 师（仅限从事头部治疗的医师） □ 72: DSA 技 师 □ 81: NMI 医 师 □ 82: NMI 技 师 □ 83: NMI 物理师 □ 84: NMI 化学师 □ 1、初级□ 2、中级□ 3、副高□ 4、正高□ 职称资格证号 职 称 1、中专□ 2、大专□ 学 历 3、本科□ 4、硕士□ 5、博士□ 年 月 毕业专业 现从事的专业 行业系统 单位所属 单位分级 工作单位 详细通讯地址 本人电子邮箱 毕业时间 开始从事现专业的时间 年 月 1、卫生系统□ 2、非卫生系统□ 3、军警系统□ 1、部属□ 2、省属□ 3、地市属□ 4、军警属□ 5、县属□ 6、其他□ 0、未定级□ 1、一甲□ 2、二甲□ 3、三甲□ 4、二乙□ 5、三乙□ 6、三特□ 邮 编 本人联系 电 话 座机（区号）： 手机： 本人单位意 见（盖 章） 年 月 日 注：技师、物理师、化学师不需填写医师执业证号 考生上传：旧证书内页扫描件、个人近期标准照
