六、员工职业暴露管理制度
1、员工发生意外职业暴露时，首先进行污染局部的紧急处理。 2、报告科室医院感染管理负责人，同时报告医院感染管理办。
3、本人详细填写遭受意外伤害报告卡，经科室医院感染管理负责人签字确认后及时上报医院感染管理办。扎刺等意外损伤要附病人的相关证明资料。
4、医院感染管理办接到报告后及时进行调查，负责组织对暴露情况进行评估，根据评估结果确定治疗方案并进行随访。
5、医院感染管理科办负责全部文字资料的整理保存工作。
七、医务人员职业防护管理制度
1、防护目的：有效预防医院感染，强调双向预防。
2、防护用品保证：医院按职业防护要求，购臵符合国家标准的职业防护用品。各科室（部门）根据工作需要配备齐全及足够数量的防护用品，指定专人负责，定点放臵，用后及时处理、补充。
3、防护措施：采用标准预防附加病原体传播方式的防护措施。 4、监督管理：医院感染管理办负责进行防护知识、防护技能的全员培训与考核，使医务人员能够遵守安全操作规定，正确应运防护用品，并定期对各部门的防护用品储备进行检查。
5、防护用品包括：口罩、帽子、防护眼镜、面罩、防渗透围裙和袖套、布隔离衣、一次性防护服、防水鞋、鞋套。消毒液：含氯消毒剂、75％酒精、碘伏、手消毒剂等。
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八、消毒药械管理制度
1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒药械进行全面监督管理。 2、药剂科、设备科根据医院感染管理委员会对消毒药械有效《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》、《产品合格证》、《医疗器械经营企业许可证》、《卫生许可证》、《卫生许可批件》证件审核的意见，负责统一采购并索要齐全有效证件复印件，复印件加盖原件持有者的红章。
3、有效证件复印件在药剂科或设备科、使用科室（消毒器械）、医院感染管理办各保留一份备案。
4、药剂/设备科采购消毒药械应严格进行质量验收，查验每一批次产品的检验合格证、批准文号、生产批号、有效浓度、有效期、出厂日期、标签说明书、包装标识、消毒或灭菌日期、卫生质量指标，详细登记并专人保管。
5、医院感染管理办负责定期监督检查药剂科、设备科消毒药械进货登记和存放工作，定期监督检查与指导培训各使用科室消毒药械的临时存放和使用情况。 6、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌剂的使用浓度、作用时间、配制方法、影响消毒灭菌效果的因素等。严格按照物品消毒与灭菌的要求程度选用合适的消毒剂和消毒方法，不得擅自更改。
7、使用过程中发现质量问题，应及时报告医院感染管理办、药剂科、设备科。 8、医院感染管理办、使用部门定期对消毒剂、消毒灭菌器械的消毒灭菌效果进行监测，凡不符合《医院消毒卫生标准》的消毒剂，立即停止使用。
9、设备科负责消毒器械的维修和年检（每年由质量技术监督部门对压力蒸汽灭菌器的温度计、压力表、计时装臵和安全阀进行检测效验），确保正常运行。
九、一次性使用医疗用品管理制度
1、一次性使用医疗用品必须统一采购，各使用部门不得自行采购。
2、采购一次性使用医疗用品，必须效验供货单位的有效《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》、《产品合格证》、《医疗器械经营企业许可证》。索要的有效证件复印件必须加盖原件持有者的红章，在供应室、医院感染管理办各保留一份备案。
3、医院感染管理办对本院一次性使用医疗用品的采购、储存、发放、使用和回收等环节实施全程监督管理，以保证产品质量合格、使用安全、回收处理符合要求。
4、购臵一次性医疗用品必须执行验收制度，查验每一批次产品的合格证、规格型号、生产批号、灭菌批号、产品有效期等，进口的一次性医疗用品应具有灭菌日期、失效期等中文标识，并做好记录专人保管。
5、一次性使用无菌医疗用品的储存环境保持整洁、干燥，严格防止污染。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放到科室。
6、临床科室在使用前应认真做好检查核对工作，凡包装破损、过期产品一律不
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得使用。
7、使用时如发生热源反应、感染或其他异常情况，应立即停止使用并及时报告医院感染管理办、科室不得擅自处理。
8、使用后的一次性医疗用品必须按医疗废物管理规定收集处理，禁止回收重复使用。
十、医院清洁消毒制度
1、医院诊疗区内卫生清洁原则：采取湿式清扫方法。 2、生活垃圾等废弃物应日产日清。
3、卫生间应随时清洁消毒，污物桶每日清洁消毒，用1000mmg/L含氯消毒液浸泡30分钟后，流水刷洗干净。
4、门窗、墙壁每周擦拭清洁一次，门把手、扶手、桌、凳、地面等没有明显污染时，用清水、清洁剂或500mmg/L含氯消毒液擦拭、拖地每日2次。被血液、体液污染时，可用1000-2000mg/L 含氯消毒液适量倒在污染地面作用30分钟后，然后用拖布擦拭干净，拖布用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，洗净悬挂晾干备用。
5、门诊、住院楼大厅公用垃圾桶、病房生活垃圾筐，每日清理2次。垃圾桶、垃圾筐，应每周刷洗消毒两次，遇污染时及时消毒清洗。
6、保证室内自然通风良好，禁止吸烟。
7、疾病流行时，加强以上措施，呼吸道疾病流行时可进行空气的消毒。
第四节 各部门医院感染管理制度
一、病理室医院感染管理制度
1、指定专人负责消毒隔离工作，科主任定期负责监督检查消毒隔离工作执行情况。
2、配备必须的职业防护用品，工作人员工作期间应做好个人职业防护，必须穿工作服、戴口罩、手套，可能污染工作服时，穿防水围裙。各工作间应配臵洗手池、非手触式开关水龙头，以方便工作人员及时洗手。
3、病理取材室环境保持清洁、无卫生死角，通风设施良好，每日工作结束后彻底清洁工作台、地面，并用紫外线灯照射消毒30分钟以上。
4、病理检查标本低温保存或及时进行防腐处理，不得随意放臵，防止标本容器损坏，造成污染。
5、每次取材后，工作台用1000mmg/L含氯消毒液浸泡30分钟后再做清洁处理。 6、使用后的器械放入1000mmg/L含氯消毒液中浸泡30分钟后，再流动水冲洗，可选择压力灭菌或戊二醛浸泡灭菌。
7、严格执行各种仪器的操作规程，避免污染，局部污染可用含氯消毒剂或戊二
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醛反复擦拭消毒，常规消毒可用1000mmg/L含氯消毒液擦拭。
8、标本容器用戊二醛浸泡消毒20－45分钟后，用流动水冲洗干燥保存备用，特殊感染污染的容器应废弃，按医疗废物处理。
9、医疗废物按医疗废物管理规定分类收集、严格交接，交接单保存完整。
二、特诊科医院感染管理制度
1、办公室、检查室日常保洁专人负责，保持环境清洁、整齐、无卫生死角，定时开窗通风，呼吸道疾病流行期间应加强通风，必要时行空气消毒。
2、办公室、检查室拖布分开专用，标识明确，每日清洗或用500mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，悬挂晾干备用。
3、检查室有流动水洗手设施，非手触式开关，肥皂干燥保存，工作中及时进行洗手。
4、每天工作开始前后，用干净湿抹布擦拭检查室物体表面、用清水或清洁剂拖地一次；遇污染时，细菌繁殖体用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒；被血液、体液污染时，可用1000-5000mg/L 含氯消毒液适量倒在污染地面作用30分钟后，再用拖布擦拭干净，拖布用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，洗净悬挂晾干备用。
5、检查床保持清洁，每天更换床单，遇污染时及时更换。
6、检查传染病或疑似传染病人、有血液等污染病人时应采取防护措施，避免检查床及B超探头的污染。
7、为病人做阴式B超检查时，执行标准预防措施，如B超探头套避孕套保护、检查床上铺一次性臀垫，可能污染手时应戴手套，并一人一用一更换。
8、B超引导下有创检查，严格执行无菌技术操作原则。
9、检查过程产生的医疗废物（一次性臀垫、避孕套、棉签等）严格执行《医疗废物管理制度》。
10、按标准预防要求配备必须的职业防护用品，如口罩、手套等，医务人员根据工作需要做好职业防护。
三、放射科医院感染管理制度
1、办公室、检查室日常保洁专人负责，保持环境清洁、整齐、无卫生死角，定时开窗通风或有良好的通风设备，呼吸道疾病流行期间应加强通风，必要时进行空气消毒。
2、办公室、检查室拖布分开专用，标识明确，每日清洗或用500mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，悬挂晾干备用。
3、检查室每天工作开始前后，用干净湿抹布擦拭检查室物体表面、用清水或清洁剂拖地一次；遇污染时，细菌繁殖体用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒；被血液、体液污染时，可用1000-5000mg/L 含氯消毒液适量倒在污染地面作用30分钟后，
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