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意外事故/就诊报告登记表
编号：
一、人员所属部门填写： 姓名： 发生时间 发生事项 经过描述： 工号： 年 月 日 时 事故证明人 部门： 工伤（ 公司 上下班途中 外勤 ） 门急诊 其他_______ 报告人： 报告日期： 部门经理审核： 二、费用报销登记： 1、申请报销金额 医疗费用 其它 申请人 住院费用 费用合计 申请日期 1倍成本 1.5倍成本 交通费用 2、人事部门审核： 理赔范围金额 非理赔范围金额 报销款领取人 说明：
保险基金支出 社保基金支出 进部门成本 领取日期 第 5页 /共 6页
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三、人事部门填写： 编号：
意外事故处理进展情况 是否属于 工伤范畴 是否申请 工伤认定 工伤认定结果 工伤鉴定结果 工伤理赔结果 是 否 是， 否， 理由： 1、 2、 进展情况记录 3、 4、 5、 6、 四、借款部门填写：
如因事故重大，需向公司借款，请填写以下内容： 1 2 3 4 5 6 借款金额 借款金额 借款金额 借款金额 借款金额 借款金额 借款日期 借款日期 借款日期 借款日期 借款日期 借款日期 经办人 经办人 经办人 经办人 经办人 经办人 经办人
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