附表一：
建设项目主要污染物排放总量核定技术评估审核表
（评估单位盖章） 建设项目基本情况 项目名称 行业类别 建设单位 总投资（万元） 建设地点 设计生产能力 环评单位 污染物排放总量合计(单位：吨/年) 排放方式 有组织 无组织 合计 二氧化硫排放量 烟尘排放量 粉尘排放量 设计废气排气氮氧化物排放量 化学需氧量排放量 -- 氨氮排放量 筒数 -- 口数 设计废水排放 建设性质 □新建 □改扩建 废水排放分项（浓度单位毫克/升，排放单位为吨/年） 化学需氧量 排水排放口 1 2 废水排放去向 允许排放浓度限值 最高允许排放量 废气排放分项（浓度单位为毫克/立方米，排放量单位为吨/年） 二氧化硫 最高允许排放限值 浓度 1 2 排放量 烟尘 最高允许排放限值 浓度 排放量 粉尘 最高允许排放限值 浓度 排放量 氮氧化物 最高允许排放限值 浓度 排放量 最高允许排放限值 浓度 排放量 允许排放浓度限值 最高允许排放量 氨氮 排气筒编号 废气排放 装置名称 排放筒高度 （米） 注：此表可续，由建设项目环境影响评价文件技术评估单位填写，作为评估文件的附表。 17
附表二
山西省建设项目主要污染物排放总量指标环境保护部门审核名细表 核定主要污染物排放总量指标(单位：吨/年) 排放方式 有组织 无组织 合计 二氧化硫排放量 烟尘排放量 粉尘排放量 氮氧化物排放量 化学需氧量排放量 -- 氨氮排放量 -- 设计废气排气筒数 设计废水排放口数 废水排放装置（浓度单位毫克/升，排放单位为吨/年） 化学需氧量 排水排放口 1 2 废水排放去向 允许排放浓度限值 核定允许排放量 允许排放浓度限值 氨氮 核定允许排放量 废气排放口污染物排放指标（浓度单位为毫克/立方米，排放量单位为吨/年） 排气筒编号 1 2 废气排放 装置名称 排放筒高度 （米） 二氧化硫 最高允许排放限值 浓度 排放量 浓度 烟尘 最高允许排放限值 排放量 工业粉尘 最高允许排放限值 浓度 排放量 氮氧化物 最高允许排放限值 浓度 排放量 最高允许排放限值 浓度 排放量 审核部门意见 （盖章） 年 月 日 备注：①此表可续。②此表作为建设项目主要污染物排放总量指标初审文件附表，由负责审核主要污染物排放总量的环境保护行政主管部门填写。 18
附表三：
山西省建设项目主要污染物排放总量置换方案环境保护部门审核汇总表
申报单位（全 名） 申请项目名称 行业类别 生产设施地址 总投资（万元） 建设单位申请主要污染物排放总量（吨/年） 二氧化硫 氮氧化物 烟尘 粉尘 化学需氧量 氨氮 核定主要污染物排放总量（吨/年） 主要污染物名称 二氧化硫 氮氧化物 烟尘 工业粉尘 化学需氧量 氨氮 核定量 核定置换量 置换比例（%） 置换方式 自有量 拟交易量 置换行业范围限制 置换区域范围限制 审核部门意见 （盖章） 年 月 日 注：此表作为建设项目主要污染物总量核定文件附表，由负责审核主要污染物排放总量的环境保护行政主管部门填写。 19
附表四
山西省建设项目主要污染物排放总量置换方案名细表
填报单位：（盖章） 指标名称 核定量 （吨/年） 置换来源名称 置换方式 交易 自有 置换量 （吨/年） 备注 备注：①此表可续。②此表作为建设项目主要污染物排放总量指标初审文件附表，由建设单位和负责审核主要污染物排放总量的环境保护行政主管部门分别填写。
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