老年人、儿童、孕妇临床用药
（第二十节）
一、老年人用药安全
老年人由于各器官功能的老化改变，对药物的吸收、代谢都发生了
相应的变化。滥用药物不仅不能给老年人带来预期的效果，还会产生许多副作用，甚至中毒。由于药物的毒性反应，一般是在长期用药或过量用药的条件下产生的，因此患者用药切勿过量，并且要遵医嘱，切不可超剂量服药或调剂用药，以免产生对某一药物的耐受性。为了减少毒副作用，增强治疗效果，临床提倡配伍用药，利用药物间的协同和拮抗作用，达到同一治疗目的。像服用红霉素时，加服少量苏打片；服用心得安时，加服谷维素、维生素B1等能起到良好的药效。
1、老年人用药的药动学特点
吸收：老年人胃肠道肌肉纤维萎缩，张力降低，胃排空延缓，胃酸分泌减少，胃液的pH值升高，一些酸性药物分解增多，吸收减少。胃排空时间延迟，小肠黏膜表面积减少。心输出量降低和胃肠动脉硬化而致胃肠道血流减少，肠道上层细胞数目减少，有效吸收面积减少。这些胃肠道功能的变化对被动扩散方式吸收的药物几乎没有影响，如阿司匹林、对乙酰氨基酚等。但对于按主动转运方式吸收的药物如维生素B1、维生素B6、钙剂等，因需要载体参与吸收而导致吸收减少。
分布：老年人细胞内液减少和功能减退，脂肪组织增加而总体液及非脂肪组织减少，使药物分布容积减小。加上心肌收缩无力，心血管灌注减少，故影响药物的分布。血浆蛋白含量降低，直接影响药物与蛋白的结合，使游离药物浓度增加，作用增强。如华法林的蛋白结合率高，因为老年人血浆蛋白降低，使血中具有活性的游离药物比结合型药物多，常规用量就有出血的危险。地高辛、地西泮的分布容积随年龄增长而降低。
代谢：肝脏是药物代谢和解毒的主要场所，老年人的肝脏重量比年轻时减轻15%，代谢分解与解毒能力明显降低，容易受到药物的损害，同时机体自身调节和免疫功能也降低，因而也影响药物的代谢。肝药酶的合成减少，酶的活性降低，药物转化速度减慢，血浆半衰期延长，如利多卡因、苯巴比妥、咖啡因、普萘洛尔、哌唑嗪、氯丙嗪、哌替啶、阿司匹林、保泰松等。由于老年人的肝功能低下，对于一些药物分解的首关效应能力降低。肝细胞合成白蛋白的能力降低，血浆白蛋白与药物结合能力也降低，游离型药物浓度增高，药物效力增强。老年人服用普萘洛尔要注意减量或延长间隔时间，利多卡因的首关效应也很强，老年人使用也应减量。
排泄：肾脏是药物的主要排泄器官，老年人的肾单位仅为年轻人的一半，老年人易患的某些慢性疾病也可减少肾脏的灌注，这些均影响药物的排泄，使药物在体内积蓄，容易产生不良反应或中毒。老年
人肾脏功能变化较为突出，对机体的影响也较为重要，肾小球随年龄的增长而逐渐出现纤维化和玻璃变性，肾小球基底膜增厚，肾小动脉壁弹力纤维明显增多增厚、弹性降低；肾小管细胞脂肪变性，基膜变厚，部分肾小管萎缩或扩张，肾小球、肾小管功能降低，肾血流量减少。当老年人使用经肾排泄的常量药物时，就容易蓄积中毒。
2、药效学特点
对中枢神经系统药物的敏感性增高：老年人大脑重量减轻、脑血流量减少、高级神经功能亦衰退。因此，对中枢神经系统药物特别敏感，包括镇静催眠药、抗精神病药、抗抑郁药、镇痛药等，特别是在老年人缺氧、发热时更为明显。在地西泮血药浓度相似的情况下，老年人易出现精神运动障碍的不良反应，而年轻人则没有。所以老年人出现精神紊乱首先要排除中枢神经系统药物所致。
对抗凝血药的敏感性增高：老年人对肝素和口服抗凝血药非常敏感，一般治疗剂量即可引起持久的血凝障碍，并有自发性内出血的危险。例如70岁以上的患者使用华法林的剂量为40～60岁的患者的30%，相似血药浓度的华法林，老年人的维生素K依赖性凝血因子合成抑制作用更强。对抗凝血药敏感性增高的原因可能是：①肝脏合成凝血因子的能力下降；②饮食中维生素K含量不足或维生素K的胃肠道吸收障碍引起维生素K相对缺乏；③血管的病理改变，包括血管壁
变性，弹性纤维减少，血管弹性减少而使止血反应发生障碍。
对抗利尿药、抗高血压药的敏感性增高：老年人心血管系统与维持水电解质平衡的内环境的稳定功能减弱，一方面使各种利尿药与抗高血压药的药理作用增强，另一方面使许多药物包括吩噻嗪类、β受体阻滞药、血管扩张药、左旋多巴、三环类抗抑郁药、苯二氮类与利尿药可引起体位性低血压，其发生率与严重程度均较青壮年高。
对肾上腺素β受体激动药与拮抗药的敏感性降低：老年人心脏肾上腺素β受体敏感性降低，对肾上腺素β受体激动药与拮抗药反应均减弱。例如65岁患者每分钟休息时心率增加25次，需要的异丙肾上腺素静滴剂量为25岁所需剂量的5倍；老年人动脉内灌注异丙肾上腺素增加前臂血流的作用也要比青年人弱。老年人肾上腺素β受体敏感性的降低可能与信号传导能力的下降有关，而肾上腺素β受体的密度与亲和力没有明显的改变。
此外，肾上腺素α1受体激动药兴奋肝细胞的糖原分解作用不随年龄而改变，但肝细胞肾上腺素α1受体的密度随年龄减少39%，高亲和力的肾上腺素α1受体数目减少40%。相反，肾上腺素α1受体介导的促磷酸肌醇水解不随年龄而改变。
3、老年人用药应该遵循以下几个原则：
