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XX市医院心电图申请单 病室 科系 年 月 日 门诊号 住院号 姓名 性别 年龄 心电图号 临床印象： 是否服用洋地黄（或其它药品）剂量： 申请医师 XX市医院心电图申请单 病室 科系 年 月 日 门诊号 住院号 姓名 性别 年龄 心电图号 临床印象： 是否服用洋地黄（或其它药品）剂量： 申请医师