一、ADL评定Barthel指数评分
项目 大便 小便 修饰 用厕 进食 转移 评分 0 5 10 0 5 10 0 5 0 5 10 0 5 10 0 5 10 15 0 5 10 15 0 5 10 0 5 10 0 5 标准 失禁或昏迷 偶有失禁（每周<1次） 控制 失禁或昏迷或需由他人导尿 偶有失禁（每24h<1次） 控制 需要帮助 自理（洗脸、梳头、刷牙、剃须） 依赖他人 需部分帮助 自理（去和离开厕所、用厕纸、穿脱裤子） 较大或完全依赖 需部分帮助（切面包、夹菜、盛饭） 全面自理（能进食物，但不包括取/做饭) 完全依赖他人，无坐位平衡 需大量帮助（1-2人，身体帮助），能坐 需少量帮助（言语或身体帮助） 自理 不能步行 在轮椅上能独立行动 需1人帮助步行（言语或身体帮助） 独立步行（可用辅助器，在家及附近） 依赖他人 需一半帮助 自理（自己系开纽扣，关、开拉锁和穿鞋） 不能 需帮助（言语、身体、手杖帮助） 独立上下楼梯 依赖 自理（无指导能进出浴池并自理洗澡） 二、营养风险评估
一、营养状态（单选） 分 数 0 二、疾病状态 骨盆骨折或慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血透、糖尿病、肿瘤 腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤 颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患 三、年龄 3 年龄≥70岁 1 分 数 1 项目 三、儿童跌倒评估
危险因素 3月＜年龄＜3岁 3岁＜年龄＜7岁 7岁＜年龄＜13岁 13岁以上 男性 女性 神经病学诊断 含氧量变化 心理/行为障碍 其他诊断 ①没有意识到不能自我行动 ②忘记有行动限制 ③能辨识方位 ①有有跌倒史或安置在成人床上 ②使用辅助装置或置在婴儿床上 ③卧床患儿 分值 4 3 2 1 2 1 4 3 2 1 3 2 1 4 3 2 3 2 1 3 2 1 正常营养状态 3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量减少20%-50% 2个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量减少50%-75% 1个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或最近1个星期进食量减70%-100% 年龄 性别 2 诊断 3 分数 1 2 认知 障碍 复评时机：每周评或即将接受重大手术时 评分≥3分表明患者有营养不良的风险，需营养支持治疗 四、格拉斯哥（GCS）评分表 睁眼反应 语言反应 肢体运动 4分：自动睁眼 5分：回答正确 6分：遵嘱动作 3分：呼唤睁眼 4分：回答 5分：刺痛定位 2分：刺痛睁眼 3分：只能说话 4分：刺痛躲避 1分：不睁眼 2分：只能发音 3分：刺痛屈曲 1分：无反应 2分：刺痛强直 1分：无反应 评估时机：怀疑昏迷时 昏迷程度：①13-14为轻度②9-12为中度④3-8重度 环境 因素 活动 穿衣 上下楼梯 洗澡 对手术24h内 /麻醉/48h内 镇静的＞48h或没有 反应 使用 同时使用≥2种 特殊 使用1种 药物 其他药物或没有 备注： ①≤3月患儿不需要评估 ②≥12分为高风险患儿 五、留置管道风险评估
高中低意识 活动 护理 精神 排症状 风风风泄 项障碍 能力 操作 症状 险险 险目 管管管躁模糊/ 自协吸搬其呃其恐 焦 失呛咳 道 道 道 动 昏迷 如 助 痰 运 他 逆 他 惧 虑 禁 分8 5 3 5 4/3 1 2 2 2 1 2 2 1 1 1 1 值 1.各种管道应在第一时间贴上管道标识，并进行评分。 2.评分≥8分为高危人群，每班进行评估，并采取护理措施。 3.高风险管道：气管插管；气管切开管；T管；胸管；PICC；CVP；漂浮导管；动脉置管。 4.中风险管道：脑室引流管；腹腔引流管；皮下引流管；髓腔引流管；髓腔冲洗；各种造瘘管等。 5.低风险导管：氧管；尿管；胃管；静脉留置针等。 复评时机：①因病情变化告病重、病危时②手术后第一天③转科时④＜45分，每3天复评⑤45-75分每周复评 评分结果：①满分100分②< 20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖③20-40分为生活需要很大帮助④40-60分为生活需要帮助⑤> 60分为生活基本自理 六、疼痛评估：小儿疼痛程度评分 七、压疮风险评估（Norton 评分表，＞12岁） 参数 结果 好 身体状况 一般 不好 极差 精神状况 思维无动不和敏捷 于衷 逻辑 反应 迟钝 活动能力 在别人的帮助下可走动 坐轮椅 卧床 灵活性 行动轻微非常不能自如 受限 受限 活动 无失禁 失禁情况 一般 偶尔情况下 失禁 尿失禁 大小便 失禁 1
可走动 分4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 值 1.筛查评估:他科转入、手术时间超过4小时、病情恶化时。 2.再评估:评分<12分时每3天复评；12-14分的每周复评。 3.诺顿评分≤14分或发生压疮的要采取适当干预措施。（翻身、减压贴、赛肤润、诺顿评分<12分使用气垫床）。 七、压疮风险评估（Braden评分表，≤12岁） 评分内容 1.感知能力 2.潮湿程度 3.活动能力 4.移动能力 5.营养摄取能力 6.摩擦力和剪切力 1分 完全受限 持续潮湿 卧床 完全受限 非常差 存在问题 2分 大部分受限 常常潮湿 坐椅子 非常受限 可能不足 潜在问题 3分 轻度受限 偶尔潮湿 偶尔步行 轻微受限 充足 不存在问题 4分 无损害 罕见潮湿 经常步行 不受限 丰富
得分 +4 +3 +2 +1 0 -1 -2 -3 -4 -5 八、RASS镇静程度评估表 表现 有攻击性 非常躁动 躁动焦虑 不安焦虑 清醒平静 昏昏欲睡 轻度镇静 中度镇静 重度镇静 昏迷 有暴力行为 试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴 身体激烈移动，无法配合呼吸机 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 清醒自然状态 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒 无法维持清醒超过十秒 对声音有反应 对身体刺激有反应 对声音及身体刺激都无反应 释义 注意事项： ①一旦发现或发生压疮后，按《压疮处理流程》处理 ②发现或发生压疮后、Norton≤14分或Braden≤17分者，病区及时网报 ③患者出院后一周内及时在网络报告系统上登记病人转归信息
