附件1
河南省燃气企业经营许可证
申 请 表
企业名称 法定代表人 申报日期
河南省住房和城乡建设厅监制
企业法定代表人声明及企业情况
本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《河南省燃气企业经营许可证》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可证申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门及其他部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人：（签名） 年 月 日 企业名称 投例投例投例投例资比% 资比% 资比% 资比% 企业主要股东 企业通讯地址 万元 邮政编码 企业注册资金 联系人 企业性质 联系电话 职称 职称 职称 职称 职称 法定代表人 企业经理 技术负责人 经营负责人 财务负责人 从业年限 从业年限 从业年限 从业年限 从业年限
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一、燃气企业基本情况
企业名称 企业类型 1．管道燃气 2．瓶装燃气储配灌装 3．汽车加气站 4．其它 所供燃气 种类 气源来源 日平均供气量（万立方米） 高压管网（KM） 管道燃气企用户市场基本情况 低压管网（KM） 餐饮用户 名称 详细地址 中压管网（KM） 居民用户 工业用户 概况（规模） 主要场站 设施 职工总人数 燃气专业技术人员数量
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二、企业燃气专业技术人员名单
序号 姓名 性别 年龄 学历 身份证号码 专业 职称 何时毕业于何校
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