编号：
桂林电子科技大学
学科带头人、学术带头人、学术骨干
申请表
姓 名： 部 门： 所属学科名称： 申报学术称号： 填表时间： 年 月 日
桂林电子科技大学人事处印制
2014年5月
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填 表 说 明
一、填写本表前，请认真阅读《关于做好学校新一轮学科带头人、学术带头人、学术骨干、教学示范教授、教学专业责任教授、教学骨干评选工作的通知》。
二、本表第一至三项、第八项由申报者本人填写，工作单位负责审核；第四项由学科所属单位负责填写。
三、本表内有关栏目填写不下的，可另附页。 四、填写完毕，请用A4纸双面打印，于左侧装订成册（请勿用塑料封面或塑料文件夹）。
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一、申请人简要情况
姓 名 性 别 出生年月 ****年**月 职称及 最高学历及 最高学位及 取得时间 ****年**月 获得时间 ****年**月 获得时间 ****年**月 工作单位 曾获校 内称号 校聘岗位 手 机 从事专业 校内称号 考核情况 健康状况 电子邮箱 主要学术和社会兼职 （限4项） 起止时间 ****.**-****.** 主要学习经历、任职情况等(从大学填起) 合格/不合格 主要学习和工作经历
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二、学科或学术团队主要成员（限填10人，学术骨干可不用填写）
姓名
出生年月 ****年**月 最高学位 最高职称 成员签名 注：团队成员不能同时出现在其他团队。 4
