2、有管理部门，管理措施和管理人员岗位职责。
3、消防安全教育作为新员工培训考核内容，每年2次全院职工消防安全教育。
4、每月2次消防安全检查，开展年度检查、季度检查、专项检查，有完整的检查记录。
5、消防通道通畅，防火器材完好，防火区域隔离符合规范。灭火器材、压力容器、电梯等按期年检。
6、加强重点部门消防安全防范与监管，并有监管记录。 7、职工熟悉消防安全知识，知晓报警，扑灭初起火情，使用灭火器，按预案疏散病人。
8、科室消防安全职责管理落实到人，有应急分工。 十一、护理（医疗护理组负责） （一）护理管理组织体系 1、四项内容 护理分级管理
责任制护理（包干到床位）4张/人 整体护理 优质护理示范工程 2、岗位说明书 3、制定实施方案 4、制定个性化护理计划
5、科室对落实情况进行月、季度检查1次，并对问题有改进措
施。
※6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
（二）护理人员资源管理
1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
※2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 3、实行弹性调配。
※4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容。
5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。 （三）临床护理质量管理与改进 1、有质量科追溯机制
2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。 ※3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治疗服务的反应，提供输血治疗服务。 ※4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 5、有3年护理服务规划、目标及实施方案。
6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 7、有优质护理服务的目标和内涵，相关人员知晓率＞80%，护
理人员知晓率100%
8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。 9、优质护理病房覆盖率100% 10、患者和医护人员满意度高。 （四）护理安全管理
1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。 ※2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到位。
※3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。
4、有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报15起／100张床／年。 5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。
6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。 （五）特殊护理单元质量管理与监测
1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。
2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。
3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。
4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录。
十二、医疗（医疗护理组负责）
1、 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2、 实施临床路径。
3、 对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。
（1）、手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 （2）、手术后并发症例数。
（3）、手术后感染例数。（按手术风险评估表的要求分类） （4）、围手术期预防性抗菌药的使用。 （5）、单病种过程（核心）质量管理的病种。
4、定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量手术治疗能力与质量水平。
5、根据数据分析，采取有针对性的改进措施。
6、病历（具体由质管科李海霞副主任13629958816负责制定，职责，实施方案，用血登记及管理。）※※
※（1）、死亡病历，近8年所有死亡病历，死亡记录上面要有抢救记录。
（2）、涉及重大器官切除、整形的病历，要术前术后照片，及影像学资料，附在重大器官切除报告表内，以备审查。
（3）、大额病历：物价局要求的，药比例、单病种、临床路径。 （4）、医疗纠纷病历：纠纷登记本上的病历。
（5）、住院超过30天的病历：近3年必查项目，全部借阅，必要时整改。※※
（6）、再手术病历：近3年必查项目，全部借阅，必要时整改。※※※
（7）、电子病案系统：需具备电子病案控制系统及数据统计分析系统（目前我院未达标）
以上是我对此次评审的解读及建议，望我院等级评审小组审阅修改，进一步完善。
备注：1.带※号的内容希望等级评审小组重点审核修改。 2.相关附件各负责人根据我院实际认真准备。 王 乐 2012-10-09
