附件4：
卫生监督机构脊灰疫情应对处置监督检查表
机构名称： 法人代表：
地址： 联系人： 电话 一、工作方案
1.是否有脊灰应对专项监督检查方案 是□ 否□ 2.是否有工作分组及明确的工作职责和任务 是□ 否□ 3.是否有工作各阶段的具体实施步骤 有□ 无□ 4.是否有工作要求及计划 有□ 无□ 二、培训
1.是否有培训通知 有□ 无□ 2.是否有培训签到表有□ 无□
3.是否有培训课件、资料 有□ 无□ 4.是否有培训考核试卷 有□ 否□ 5.是否对培训考核建档（卷宗） 是□ 否□ 三、对辖区内医疗卫生机构进行监督检查
1.辖区内医疗卫生机构 家，监督检查 家，监督覆盖率 %。
其中公立医院 家；民营医院 家；个体诊所 家；疾病预防控制机构 家
2.辖区内医疗卫生机构年监督频次 次/年，共发现有违法性 家，查处 家 四、脊髓灰质炎专项工作总结
1.是否有脊灰专项工作总结 是□ 否□ 2.是否有工作统计报表 有□ 无□ 备注：
被检查单位负责人签名 年 月 日 检查单位人员 年 月 日
