疾病预防控制机构脊灰疫情应对处置监督检查表
机构名称： 法人代表： 地址： 联系人： 联系电话： 一、强化免疫准备工作
（一）本辖区强化免疫活动技术方案 有□无□ （二）本地区强化免疫具体的接种计划 有□无□ （三）疑似预防接种异常反应检测与处置预案 有□无□ （四）开展强化免疫培训活动有□无□
（五）开展强化免疫宣传教育活动 是□否□ （六）县（市）级辖区内设置的脊灰接种点及时向社会公布 有□无□ 二、疫苗管理
（一）是否有疫苗出入登记簿 是□否□
（二）是否有生物制品每批检验合格证复印件 是□否□ （三）现场抽查OPV疫苗，检查疫苗出入库登记是否完整是□否
□
（四）帐物是否一致是□否□
（五）疫苗销毁 ①地州统一销毁□②县（市）统一销毁□③乡镇自行销毁□
（六）是否有定期处理失效疫苗及处理过程相关登记和记录 是□否□
（七）自费疫苗与免疫疫苗是否分帐管理 是□否□
（八）本轮强化免疫使用国产Ⅰ型单价脊灰疫苗是□否□ （九）前两轮剩余疫苗 ①地州统一回收□②县（市）统一回收□③乡镇自行回收□
（十）前两轮剩余疫苗作为应急储备和常规免疫疫苗使用 是
□否□
二、冷链系统管理
（一）制订冷链工作的管理制度 有□无□
（二）冷链系统设有专人负责管理与维护 是□否□ （三）冷链管理、维护人员经过相关培训 是□否□ （四）建立健全冷链设备档案 有□无□
包括：设备说明书□ 合格证或检验单□ 到货通知单及验收报告书□ （五）冷藏设备
1、地（州）级：低温冷库□；普通冷库（包括备用发电机组）□；冷藏车□
低温冰箱□；普通冰箱□；温度记录器□；疫苗运输车
和疫苗冷藏箱□；冰排□
2、市县级：普通冷库（包括备用发电机组）□ 低温冰箱
□
普通冰箱□ 温度记录器□ 疫苗运输车和疫苗冷藏箱
□ 冰排□
（六）冷藏设备使用中温度监测记录，有□无□ ，是否符合要求 是□否□
（七）冷藏设备维护记录 有□无□
（八）疫苗冷藏车运送疫苗记录（运送时间、运送时车厢内温度是否符合要求） 有□无□
（九）冷藏设备维护使用记录 有□无□
（十）是否有疫苗运输送达接收时的温度记录表有□无□ 三、病原微生物实验室生物安全
（一）制定了实验室操作安全规程 是□否□
（二）对有关人员进行的生物安全知识培训 是□否□ （三）菌种、毒种专用场所是否做到三专（专室、专柜、专锁） 是□否□
（四）有实验室与操作适应的防护设备 是□否□ （五）病原微生物销毁或运送记录证明 是□否□ （六）实验室污物、污水的处置符合规范要求 是□否□ 四、医疗废物管理
（一）制定废物管理相关制度 有□无□
（二）设置负责医疗废物管理部门和专（兼）职人员 有□无□
（三）对有关人员进行相关法律及专业知识培训 有□无□ （四）医疗废物处置人员定期进行健康检查，建立个人健康档案 是□否□
（五）医疗废物包装物、容器
1、是否符合标准 是□否□
2、中文标签内容符合规定 是□否□ 3、是否将医疗废物按类别分置于专用包装物或容
器 是□否□
（六）医疗废物产生地点有无分类收集方法的示意图或文字说明 有□无□
（七）医疗废物运送工具是否符合要求 是□否□ （八）医疗废物暂存间的设施、设备是否符合要求 是□否
□
（九）医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装 是□否
□
（十）运送工具、暂存间是否及时或定期清洁消毒 是□否
□
（十二）医疗废物登记资料 有□无□
若有，登记内容是否有以下项目：医疗废物的来源□ 种类□ 重量（数量）□
交接时间□ 处置方法□ 最终去向□ 经办人签名□ （十三）医疗废物处置
1、交废物处理中心处理 是□否□ 危险废物转移联单 有□无□ 2、自行处置 是□否□
就地消毒、毁形、焚烧、填埋符合要求 是□否□
（五）消毒产品管理
