石淋的临床辨证施治及临床护理
张平侠
陕西中医学院附属医院 咸阳 712000
【摘要】尿路结石临床病例较多，中医辨病属淋证范畴，其病机主要为湿热蕴结煎熬尿液，杂质结为砂石而致。具有淋证的临床表现，以尿中排出砂石为主要特征。治疗根据辩证要点临证施治及护理。 【关键词】 尿路结石；石淋；辨证施治；护理
尿路结石包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石[1]，统属中医“石淋”范畴。本人就临证施治心得汇总如下： 1.尿路结石的中医病机
《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》将其病机归为“热在下焦”。并在《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中描述了淋证的症状:“淋之为病，小便如栗状，小腹弦急，痛引脐中。”巢元方在《诸病源候论·诸淋病候》中对石淋病机特性进行了概括：“石淋者，淋而出石也，肾主水，水结则化为石，故肾客砂石，肾虚为热所乘。”说明淋证的基本病理变化为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。湿热久蕴膀胱，煎熬尿液，杂质结为砂石为其基本病机[2]。 2.尿路结石的临床表现
临床以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急，痛引腰腹为主要表现[3]，以尿中排出砂石为主要特征，尿中时夹砂石，小便艰涩，或排尿时忽然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹绞痛难忍，痛引少腹连及外阴，尿中带血，舌红苔薄黄; 或虽未排出砂石，但具有砂石引起的腰腹绞痛难忍，辗转不宁，痛甚冷汗出，尿中带血；或排尿突然中断，尿道窘迫疼痛难忍，小腹拘急等。若病久沙石不去，可伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力，少腹坠胀、舌淡脉细而弱；或腰膝酸软，腰腹隐痛，形寒肢冷，四肢不温，夜尿清长，舌淡边有齿印，脉沉细；或口干，腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细带数。 3.尿路结石的辩证要点
3.1要对结石所处位置、个数、大小、形状等情况进行详细的了解。结石在肾及膀胱，一般处于静止状态；结石移动由肾进入输尿管，或由膀胱进入尿道，因移动而疼痛，因结石损伤血络而尿血，因结石阻塞尿道而排尿中断，尿道窘迫难忍。 3.2整体辨证：若小便涩痛,舌苔黄腻,脉弦数或濡数为湿热内蕴；若面色少华，精神萎顿，少气乏力，舌淡边有齿痕，脉细弱者为气血亏虚；若小腹坠胀，气短，脉弱者为中气下陷；伴畏寒肢冷，腰酸，舌淡，脉沉尺弱者属肾阳虚衰；若腰酸
膝软，手足心热，舌红少苔,脉细数者为肾阴亏虚；结石日久不移，腰腹疼痛固定、胀痛，舌紫，脉涩者为气滞血瘀。应及时结合B超、X线腹部平片、尿常规等项检查予以确诊。 4.尿路结石的临证施治
4.1膀胱湿热证以清利湿热、通淋排石为治疗大法，常用石韦散加味，药如：石韦、冬葵子、瞿麦、滑石、海金沙、鸡内金、芍药各12克，车前子、金钱草各15克、甘草6克。若尿中带血加小蓟、生地各12克、藕节15克以凉血止血。 4.2脾虚气陷证以健脾益气、通淋排石为治疗大法，常用补中益气汤加味，药如：升麻、白术各9克、党参、当归各12克、金钱草、冬葵子各15克、黄芪18克、海金沙30克、甘草6克。
4.3肾阳虚衰证以温肾化气、排石通淋为治疗大法，常用石韦散合右归丸加减，药如：肉桂9克、石韦、冬葵子、瞿麦、滑石、巴戟肉、肉苁蓉各12克、车前子15克。
4.4肾阴亏虚证以滋补肾阴、排石通淋为治疗大法，常用石韦散合六味地黄丸加减，药如：石韦、冬葵子、瞿麦、滑石、熟地、麦冬各12克、车前子、山芋肉、山药各15克、鳖甲18克。
4.5气滞血淤证以破气化淤、软坚排石为治疗大法，常用方药：三棱、莪术、山甲、皂刺、牛膝、青皮、桐壳各10克，薏仁、金钱草各30克，车前子15克。 5.尿路结石的排石原则
5.1结石处于静止状态，或虽移动而结石较大，或形状不规则，表面不光滑，难以排出者，应以软坚消石为主；
5.2若砂石移动且光滑，直径<1.0cm，与肾盂肾盏无黏连，泌尿道无明显畸形、狭窄和感染，无严重肾积水，肾功能尚好者，应因势利导，通利排石，并配合行气疏导、化瘀止血、缓急止痛等法进行；
5.3服药期间应大量饮水，每日2000～3000毫升，尽可能使尿量达到每日2000毫升以上。要多跳、多跑，常做体操，促使结石移动、下降，以利自行排出； 5.4饮食原则倾向于低动物蛋白、高维生素的素食。少食菠菜、香菇、菜花，多进食水果。尿液碱化可防尿酸结石，宜选食碱性蔬菜和水果，使尿液PH值保持在6.2-6.5 6.护理
6.1.为患者创造干燥、凉爽、安静、舒适的环境。
6.2观察疼痛的时间、部位、性质、次数，有无发热、血尿，有无沙石排出，有无排尿突然中断等情况。
6.3.注意情志护理，消除紧张及悲观情绪，让患者在排尿时精神放松，可用其他
方法分散其注意力，减轻病痛，增加治愈信心。做好与患者的沟通与交流，解释病情，以缓解患者的紧张情绪。
6.4.鼓励患者多饮水，每日饮水量至少应保持1500～2000ml左右，以达清热利湿之效。
6.5饮食宜偏凉，有滑利渗湿作用之品，以助膀胱气化，清利湿热。如芹菜、空心菜、黄花菜、冬瓜、慈菇、茭白等，并可选用莲藕、荸荠、菱角、雪梨、西瓜等水果。禁忌烟酒，辛辣刺激食品及肥甘厚味。
6.6.如恶寒发热者，应注意保暖，定时测试体温，注意休息，并观察患者有无其它病情变化。
6.7.避免过劳，外感及可能外起淋证复发的因素。
6.8.石淋绞痛发作时，患者出现坐卧不安，面色苍白，四肢逆冷、恶心呕吐、出冷汗，甚至休克。如发生虚脱时，应立即让患者取头低平卧位，测血压，加强保暖措施，并通知医生。
6.9.石淋患者可做局部肾区拍打疗法；有输尿管结石时应多作跳跃活动；膀胱结石患者应鼓励其憋尿后再用力排尿，有利于结石排出。 6.10.限制含钙、草酸类的食物，如动物内脏等。 【参考文献】
1.周仲英.中医内科学.中国中医药出版社，2002，356-365 2.方药中.实用中医内科学.上海科学技术出版社，1984，276-285 3.叶任高.肾脏病诊断与治疗学.人民卫生出版社，1994，454-467
作者地址：张平侠；陕西咸阳市渭阳西路副2号陕西中医学院附属医院肾病科；邮编712000
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