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天津市城镇职工基本医疗保险
缴费年限核定表
单位名称（公章）：
组织机构统一代码： 单位类型： 姓名 性别 年龄 出生年月 社会保障号码 参加工作时间 机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位填写 职序号 工 作 单 位 起 止 时 间 月 数 工1 基2 本3 医4 疗5 保6 险7 视8 同一、基本医疗保险视小写： 年 个月 大写： 年 个月 缴同缴费年限 费企业、自收自支事业单位填写 年限 养老保险视同缴费年限 小写： 年 个月 大写： 年 个月 医保实施前养老保险实际缴费年限 一、基本医疗保险视同缴费年限 二、基本医疗保险 实际缴费年限 三、基本医疗保险 累计缴费年限 小写： 年 个月 大写： 年 个月 小写： 年 个月 大写： 年 个月 小写： 年 个月 大写： 年 个月 小写： 年 个月 大写： 年 个月 区（县）劳动保障行政部门审批意见：（章） 负责人： 经办人： 年 月 日 单位意见： （人事或劳动部门章） 负责人： 经办人： 年 月 日 备 注 说明：本表一式三份，用人单位、区（县）劳动保障行政部门和社会保险经办机构各留一份。 天津市劳动和社会保障局制
