附件3. 知情同意书
随着我国经济的快速增长、人民生活水平的提高、饮食结构的改变和人口迅速老龄化,高血压、肥胖、糖尿病和血脂紊乱等心血管病危险因素的水平逐年升高。心血管病危险因素水平上升是心血管病发病率和死亡率升高的主要原因。心血管病的高致残率和死亡率,为社会、家庭和个人带来沉重的经济负担。继若干年前对您进行健康查体后,我们邀请您参加本次心血管病危险因素和防治调查,内容包括问卷和体检:测量血压、身高、体重、腰围、臀围和清晨空腹抽血。整个过程1-2小时即可完成。
项目名称:“十二五”国家科技支撑项目:我国心血管疾病发病及死亡影响
因素的前瞻性随访。
项目目的:筛查心血管病危险因素,了解心血管病等慢性病发病情况,了解环境危险因素、家族史和遗传因素,促进心血管病防治。本次复查可以为个人提供心血管健康信息和变化状况,也可以提供人群心血管病的发病趋势。
主要研究机构:中国医学科学院阜外心血管病医院 主要调查者联络电话:各地现场负责人或医师:
筛选标准:对若干年前参加过心血管病健康调查者再进行心血管健康调查和体检。
益处:体检、血压测量及血液测试可及早发现高血压,高脂血症,糖尿病和肥胖等心血管病危险因素,本随访还可以使您掌握自己的健康变化趋势。本研究结束后,我们可提供给你血压、血糖、血脂及肝功能、肾功能测定结果,以及心血管病防治知识的宣传材料。
可能风险:抽血时,您会有轻微疼痛。
选择性和权利:您可以选择参与或不参与本研究。如果您参加本调查,医生可以帮你量血压、腰围、血糖,血脂等,并进行心血管病防治知识的宣传。
隐私保护:调查结果将提交给中国医学科学院阜外心血管病医院。研究的科学结果会被发表,但有关任何个人隐私信息如姓名、年龄、性别等不会泄露给其他人。我们会保护您的私人信息。
检查费用:上述调查和体检内容不收取任何费用。中国医学科学院阜外心血管病医院和调查单位提供经费做有关体检。
签名:我阅读了该知情同意书,愿意参与本项目。
参加者签名 日期 见证人签名 日期

