增值电信业务经营许可证申请表 拟申请的电信业务 种类及覆盖范围 公司名称 企业法人营业执照 注册号 注册资本 万元 币种：人民币 注册地址 法定代表人姓名 传真 通信地址 身份证号 邮政编码 法定代表人手机 负责人姓名 法定代表人固话 （区号-电话号码） 负责人手机 负责人固话 （区号-电话号码） 联系人姓名 负责人电子邮箱 联系人手机 联系人固话 （区号-电话号码） 联系人电子邮箱 股东名称 股东性质 工商注册号/组织机构参股比例出资方式 代码证（身份证号） （%） □净资产 □货币 □实物 □无形资产 □其他 股 权 结 构 □境内法人（无外资） □境内自然人 □境外法人 □境外自然人 □中外合资法人 □其他 □境内法人（无外资） □境内自然人 □境外法人 □境外自然人 □净资产 □货币 □实物 □无形资产 □其他 □中外合资法 □其他 企业性质 国有控股 民营控股 外商投资 上市情况 否 是 ，已在上市 是 否 取得过电信管理部门颁发的电信业务经营许可证 已颁发许可证号 声明条款: 已颁发许可证批准经营的业务种类 本公司保证增值电信业务经营许可证申请所提交的全部资料真实有效，附件复印件与原件相符，如有虚假本公司和本人愿接受管理机构依法处置。 法人代表签字： （公司盖章） 日期： 填表说明：
1、本表单填写应严格比照营业执照副本、法定代表人身份证、工商档案查询章程、股东营业执照副本（身份证）填写；
2、法定代表人、负责人、联系人的联系方式应真实有效；
3、若取得过电信管理部门颁发的电信业务经营许可证，请勾选是，并准确填写已颁发许可证经营的业务种类和许可证号，如未取得过电信业务管理部门颁发的电信业务经营许可证，请勾选否。
4、公司盖章、法定代表人亲笔签字、填写日期。
公司概况 （至少应包括：公司机构设置和职能简介，公司人员概况、已设立分支机构情况、公司主营业务介绍） 公司主要人员名单 （至少应包括专人专岗的企业联系人、信息安全负责人、客服负责人） 公司基本情况介绍 序姓名 号 证件号码 职务 学历 联系电话（手机） 填表说明
1、公司基本情况介绍至少应包含：公司机构设置和机构职能简介，公司人员概况、已设立分支机构情况、公司主营业务介绍；
2、主要人员应不少于3人，至少应包括专人专岗的企业联系人、信息安全负责人、客服负责人等3名人员；
3、人员姓名、身份证号应与有效期内的身份证信息完全一致，且其职务和联系电话真实有效。
网络与信息安全保障措施 网络与信息安全责任人 联系电话（手机）网络与信息安全管理组织机 构设置及工作职责 网络与信息安全管理人员配 备情况及相应资质 我公司在取得经营许可证以后，在从事电信业务经营活动中，严格履行国家要求的网络与信息安全责任，将遵守如下承诺： 1、建立信息安全管理制度，包括信息安全管理责任制、信息安全评估、用户信息安全管理、违法违规互联网信息服务和违法信息的巡查与处置、重大信息安全事件应急处置和报告制度、信息安全教育培训、用户举报和投诉处理等制度。 2、制定并落实网络与信息安全管理责任制，通过文件形式明确企业网络与信息安全主管部门工作职责、企业其他部门的网络与信息安全工作职责、网络与信息安全工作考核及奖惩机制等内容。工作职责至少包括制定网络与信息安全年度工作计划、制定网络与信息安全相关工作制度、负责网络与信息安全事件的响应/处置/协调、负责网络与信息安全教育培训及应急演练等。 3、严格落实违法违规信息发现处置机制，阻断违法违规信息发布，对于已发布的网络与违法违规信息应当立即停止传输，保存有关记录，并向国家有关机关报告。 信息安4、严格落实违法违规信息投诉受理处置机制，设立网络、电话、邮件等多种违法全责任违规信息投诉渠道，对于举报的违法违规信息进行及时核实并处置。 承诺 5、严格落实重大信息安全事件应急处置和报告制度，对于涉及业务相关数据安全、涉及国家网络信息安全的重大事件进行紧急处置，并向主管部门上报。 6、定期开展信息安全相关法律法规及安全政策文件、配合政府监管机制、信息安全保障制度、信息安全技术手段等方面培训，培养员工信息安全意识，提高员工信息安全工作能力。 7、按照相关法律法规及行业主管部门要求建立违法违规信息发现和过滤技术手段，能对违法违规信息进行隔离、过滤处置。 8、按照相关法律法规及行业主管部门要求建设用户日志留存系统，留存规定的日志信息，留存时间满足法律规定要求。 9、制定网络安全防护管理制度，明确并落实网络安全“三同步”、定级备案、符合性评测和风险评估等要求。
