描述：
【摘要】目的探讨适合胸腰椎结核前路手术患者围手术期的临床护理路径，以提高护理质量，促进患者康复。方法自行拟定临床护理路径应用于23例胸腰椎结核前路手术患者，内容包括入院宣教、术前护理、术后护理及出院随访。结果23例经前路行病灶清除植骨内固定术的胸腰椎结核患者平均住院14．62天出院，均顺利度过围手术期，未发生并发症，复诊院外康复良好。结论该临床路径适用于胸腰椎结核前路手术患者，有助于提高护理工作质量，提高患者对护理工作的满意度，减少住院天数，降低住院费用。
【关键词】胸腰椎结核；围手术期； 临床护理路径
临床护理路径(Clinical Nursing Pathway，CN P)是临床路径的重要组成部分，是指依据每日标准护理计划为某病种患者设定的住院护理模式”。能指导护士有预见性、主动地开展工作，使患者明确护理目标，自觉参与疾病护理过程，以最经济的方式取得最佳的治疗效果。近年来随着我国活动性结核患者数量的明显上升，脊柱结核发病人数亦明显上升，给护理工作提出更高的要求。手术清除病灶、植骨或内固定并抗痨治疗是治疗骨关节结核特别是脊柱结核的基本方法。为了让患者得到更好的护理，取得更好的治疗效果，我院特制订本临床路径，并于2011年1月应用于临床，取得较好的效果，报告如下：
1临床资料 1．1一般资料
2011年1月一2012年10月，我科共收治脊柱结核患者38例，其中23例行前路手术治疗，本组男15例，女8例，年龄15～68岁，病程4个月～1O年。临床表现为腰背部疼痛、低热及不同程度的胸、腰椎后凸畸形，7例有神经压迫症状。所有患者均经x线片、CT、M R I检查，表现为病变椎体破坏或塌陷、椎间隙变窄或消失，其中11例可见椎体旁梭形脓肿形成、脊髓受压。其中胸椎结核10例，腰椎结核7例，胸腰段脊柱结核6例。术前脊柱后凸Cobb角为17．0。～67．5。，平均33．6。。脊髓神经功能按ASIA分级：B级1例，c级4例，D级9例，E级9例。均行胸部x线检查排除活动性肺结核。
1．2治疗方法 1．2．1术前治疗
应用利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或链霉素及保肝治疗4周以上，患者全身结核中毒症状明显改善，血沉控制在30m m／h以下，血红蛋白纠正至100g／L以上，方实施手术治疗。
1．2．2手术方法
采用气管插管静脉复合麻醉。10例胸椎结核(T4～T10)采用胸椎后外侧入路或经胸腔入路，6例胸腰段脊柱结核(T11～L2)采用胸腰段后外侧入路(肾切口)，7例腰椎结核(L3 L5)采用下腹部斜切口或前路经腹腔入路。术中充分暴露病灶，吸除脓液，彻底清除椎旁脓肿、干酪样组织、结核肉芽组织、死骨和坏死的椎间盘等，切除椎间病变组织至正常椎体，充分解除脊髓压迫，大量双氧水、甲硝唑液反复冲洗。根据病灶清除后椎体间骨缺损体积大小，胸椎及胸腰段(T4一L2)病变者常规取髂骨，修剪带三面皮质骨的髂骨块至合适大小，或将切下的肋骨条截成骨段，10号丝线捆扎或单枚皮质螺钉贯穿固定，行椎间植骨融合；腰椎病变者常规取髂骨，修剪带三面皮质骨的髂骨块至合适大小，适度撑开，测量椎间距，行椎间植骨融合。内固定材料：16例T4一L2病变者采用椎体侧前方钉棒(~entrofix)或钢板(z—plate)系统，7例L3～s1病变者采用后路椎弓根螺钉系统。止血，冲洗创面，病灶处放入链霉素粉剂1 2g，放置引流，关闭切口。
1．2．3术后处理
术后72h，根据引流情况酌情拔除引流管。绝对卧床1～3周后佩戴支具下床活动。术后口服异烟肼(H)300m g／a、利福平(R)450m g／d、乙胺丁醇(E)750m g／d，肌注链霉素(S)7 50m g／d，四联抗结核治疗3个月，再三联(H RE)抗结核药物治疗9个月。出院后每月检查肝功能、血沉，定期门诊随访复查x线片。
1．3结果本组手术切口均愈合，术后继续抗生素治疗3～5天，绝对卧床l～3周后佩戴支具下床活动，坚持抗结核药物治疗1-2年。随访3～48个月，患者症状明显缓解，脊髓功能明显改善。
2临床护理路径
由我院护理部在参考文献、教科书、专著的基础上，结合脊柱外科专科特色和科室护理人力资源的实际情况编制临床护理路径表格，为年轻护士和新人科护士提供工作依据，使护理工作更加规范，提高护理质量。护理人员根据临床路径表格的内容逐一实施护理干预，术前着重于评估患者基本情况、心理护理和落实各项术前准备，术后密切观察病情变化，预防并发症的发生，加强康复训练，坚持服用抗结核药物。重点内容如下：
2．1人院日 2．1．1人院宣教
介绍医院及科室环境、主管医生、包干护士、作息及探视制度、安全管理制度等，发放临床路径表，落实卫生处置。
2．1．2收集资料
全面评估患者的基本情况，有无发热、营养不良，口服抗结核药物的种类、剂量和时间，疼痛部位、程度，生活自理能力，心理状况，家庭经济状况和家属的支持力度。
2．2术前准备阶段 2．2．1术前教育
骨结核患者术前术后均需抗结核药物治疗，说明结核病规则化疗的重要性及化疗原则、药物服用时的注意事项和用药后可能发生的反应，让患者和家属了解骨结核的相关知识，提高遵医行为，主动接受治疗和护理。
2．2．2心理护理
多数患者病程比较长，症状较重，多方求医久治无效。住院期间患者既希望尽快手术治疗，又害怕感染、疼痛甚至瘫痪的发生，均存在不同程度的焦虑、恐惧心理。针对患者的病情和心理特点，介绍成功病例，创造舒适环境；作好家属的思想工作，取得他们在情感、经济等方面的大力支持，使患者缓解心理压力，增加康复信心。
2．2．3呼吸道管理
术前一周戒烟，治疗呼吸道炎症；术前3d开始指导患者进行深呼吸咳嗽训练。①缩唇呼吸。指导患者在嘴唇半闭(缩唇)时呼气，类似于吹口哨的口型。该方法包括小量吸气，长时间缩唇呼气。呼吸按节律进行，吸呼比为1：2或1：3，尽量将气体呼出，同时呼吸次数较平时减慢(8～10次／m i n)。训练15～20m in／次，3~4次／d。②有效咳嗽训练。鼓励患者积极咳嗽、咳痰，医学毕业论文咳嗽时按住胸部，嘱其深吸气，用爆发力使肺深部痰液咳出，3次，d。
2．2．4唤醒实验练习
术前训练患者听命令动脚趾，以便术中及术后能正确理解医务人员的命令动脚趾，以及时发现脊髓有无损伤，减少神经系统的并发症。
2．2．5体位练习①卧硬板床休息，减少对脊柱的压力，减轻畸形，防止发生截瘫或加重截瘫损伤。②训练床上饮食和大小便。③取9O。健侧卧位，术前3d开始训练，2次／d，3~4h／次。
2．3手术前1d 2．3．1心理护理
向患者及其家属介绍手术的必要性、方法、优点，麻醉方式，手术室环境，麻醉科设备和工作流程，手术人员的技术优势和专科护理水平，分析治疗护理的有利条件。说明禁食水、皮肤准备的目的及注意事项，备血、术前用药的目的和重要性，帮助患者克服对手术的恐惧。
2．3．2术前准备
①术前备皮(术区和取骨区)，操作时防止损伤皮肤。②常规备血800ml～1200m l。③完善各项检查。④术前常规禁食12h，禁饮8h，必要时清洁灌肠。⑤执行药物过敏试验。
2．4手术日
2．4．1生命体征的监测
保持呼吸道通畅，氧气2～3L／m i n吸入，严密进行心电监护、经皮血氧饱和度监测，每30m in测血压1次，稳定后每2h测量1次。密切观察呼吸变化，胸椎结核手术易损伤胸膜，术后易并发气胸，严重者可能发生纵隔摆动造成患者忽然死亡。本组病例中有1例患者，由于术中胸膜轻度受损未被发现，术后2h出现呼吸浅快、鼻翼扇动，主述胸闷气短，立即报告医生，并同时给予高流量氧气吸人，迅速将床头抬高，配合医生进行对症处理，3h后患者症状消失。
2．4．2切口及引流管的护理
①局部予砂袋压迫止血，观察切口敷料渗血情况，咳嗽、更换体位时先用手压住切口，防止用力过大而造成切口裂开加重出血。本组有2例患者出现切口处出血，敷料短时间即被血渗透，立即更换敷料并覆盖无菌纱布垫，再用腹带加压包扎，出血均很快被控制。②保持皮下引流管通畅并呈负压状态，观察引流液的颜色、性状和量，如引流量>100m l／h，提示有活动性内出血，立即报告医生处理；如为淡红色液，提示有脑脊液漏，立即取头低脚高位或健侧卧位，减少脑脊液的渗出。③保持胸腔闭式引流管畅通，管道不打折、扭曲，观察水柱波动情况，防止引流管松动、脱落，观察引流液颜色、性状和量。
2．4．3脊髓神经功能观察
术中操作不当可致脊髓或神经根损伤，术后也可能因水肿、血肿压迫脊髓而发生神经系统症状。术后24h密切观察双下肢感觉、运动功能及括约肌功能，并与术前相比较。让患者活动脚趾及进行触摸，检查双下肢感觉运动功能是否存在；有无恢复活动的足趾感觉、运动功能出现减退或消失现象，以及局部切口触压痛明显等嘲。发现异常及时报告医生处理。本组均无脊髓或神经根损伤的发生。
2．5手术后1～3d 2．5．1管道护理
①保持皮下引流管通畅并呈负压状态，观察引流液颜色、性状和量，术后48h引流液<50m l，局部无肿胀，可拔管。②保持胸腔闭式引流管畅通，每日更换水封瓶一次，观察引流液颜色、性状和量，每24h引流液<100m l，呼吸及血氧饱和度监测无异常可拔管。③尽早拔除留置尿管，鼓励患者自解小便，每日饮水>2000ml，以稀释尿液，防止泌尿系统感染和结石的发生。
