WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究 外阴阴道假丝酵母菌病观察CRF表（四周） 医院名称 医院编号 病例编号 姓名： 联系方式： 家庭住址： 邮政编码： 基本预测CRF表 婚否 检查采集日期 月经史：初潮 天 末次月经 天 生育史 妊次 产次 周期： 天 绝经年龄： 天 剖宫产 次 自然分娩 次 避孕措施： □上环（尾丝情况） □绝育 □其它 □无 妇科检查情况 外阴： 阴道： 妇科疾病史/既往史 □无 □有（具体症状） 宫颈： 子宫： 附件： 临床诊断 临床治疗 备注
检查结果 检查项目 生理盐水湿片镜检见到芽生孢子或菌丝
开始时间 年 月 日 开始时为月经第 天
研究者签字：
不良反应记录
姓名 日期
研究者签字：
用药天数 病例编号 症状 处理 WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
滴虫性阴道炎观察CRF表 医院名称 医院编号 病例编号 姓名： 联系方式：
家庭住址： 邮政编码： 基本预测CRF表 婚否 检查采集日期 月经史：初潮 天 末次月经 天 生育史 妊次 产次 周期： 天 绝经年龄： 天 剖宫产 次 自然分娩 次 避孕措施： □上环（尾丝情况） □绝育 □其它 □无 妇科检查情况 外阴： 阴道： 妇科疾病史/既往史 □无 □有（具体症状） 宫颈： 子宫： 附件： 临床诊断 临床治疗 备注
检查结果 检查项目 生理盐水湿片镜检见到活动的毛滴虫
检查结论（入组意见）：
开始时间 年 月 日 开始时为月经第 天
研究者签字：
WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究 滴虫性阴道炎观察CRF表（第一天） 医院名称 医院编号 病例编号 姓名： 联系方式： 家庭住址： 邮政编码：
疗后CRF表 月经周期天数 检查症状 瘙痒 □减轻 □不变 □加重 分泌物量 □减少 □不变 □增多 胺臭味 □减少 □不变 □增加 体征 阴道分泌物 □减少 □不变 □增多 阴道粘膜 □正常 □红肿 □有红点 pH值测定（治疗前） □>4.5 □<4.5 pH值测定（治疗后） □>4.5 □<4.5 治疗（第一次） 仪器是否运转正常 □是 □否 水温是否舒适 □是 □否 臭氧液是否喷射冲洗阴道内5min □是 □否 是否有不适感 □是 □否 臭氧水（开始）范围6～8mg/L □是 □否 臭氧水（最后）范围6～8mg/L □是 □否 半小时后室内臭氧浓度0.05ppm～0.08ppm □是 □否
研究者签字：
