2015年度医疗服务质量评价标准（护理评价表1）
项目 评价内容 一、做好1、合理安排入院病人入院病人（3分） 的护理（15分） 2. 首次护理记录单（3分） 3.入院宣教（3分） 4.病人信息正确（6分） 检查方法 现检询场查问查资病看 料 人 √ 提检查细则 问护士 √ 根据病人病情的轻重缓急及病种做好合理安排。 提问护士入院接诊流程，回答错误或现场安排不合理酌情扣0.5-1分 查看病人体位是否符合要求，不符合扣1分 查看首次护理记录单。 无首次护理记录单不得分，缺一份扣2.5分 信息不符、缺项、涂改一项扣0.2分 扣分 扣分原因 √ √ 询问病人（环境、设施、主管医生及护士）了解入院 宣教的实际效果。一项知晓欠缺扣0.5分 √ 二、协助医生完成辅助检查（15分） 1.辅助检查医嘱执 行、预约及检查时间、结果等（5分） 2特殊检查的健康教育（3分） √ 查看危重病人、意识障碍病人、新生儿、手术病人手腕带。无手腕带或信息错误扣3分 关键信息（姓名、床号、住院号）缺少扣2分（如无应佩戴手腕带病人，查床头卡） √ 检查病人医嘱执行情况包括标本采集的准确性与及时性（通过检查结果报告单判断）。 一处不合格扣0.5分 询问病人或家属，了解健康宣教的效果。病人或家属应知晓特殊检查检查的内容、目的、注意事项。 一项不符合扣0.5分 √ √ 2015年度医疗服务质量评价标准（护理评价表1）
检查方法 项目 评价内容 现场查看 检查资料 询问病人 提问护士 检 查 细 则 扣分 扣分原因 3.危急值的跟踪管理（7分） √ √ 1. 查看危急值登记本及高危情况的跟踪落实（护理记录）。一项不合格扣1分 2. 提问护士两项危机值的项目与界定。 一项回答错误扣1分 三、严格观察病情，动态监护病人（30分） 1.责任护士掌握病人的病情、护理重点及诊疗方案（10分） 2.根据病情做好病人的风险评估与防范（10分） √ 提问护士病人主要病情，护理重点及主要诊疗措施。 一处缺陷扣0.5-1分 √ √ 查看病人及资料： 1. 跌倒风险评估与防范。 2. 压疮风险评估与防范。 3. ADL评估与措施。 4. 外出检查风险评估及防范。 一处不合格扣0.5分 3.连续、全面、及时、√ √ 抽查一级护理病人的护理记录： 动态实施观察、治疗1. 有上级护士护理查房记录或护嘱，及时跟进上级及护理，客观记录治护士提出的护理措施。 疗护理过程（10分） 2. 护理记录的护理重点等与病情相符。 3. 在护理记录单中能反映病人病情、特殊治疗处置的观察与效果，能反映病人动态情况。有上级护士的审核记录。一处不合格扣0.5-1分 √ 2015年度医疗服务质量评价标准（护理评价表1）
项目 四、准确执行诊疗计划和医嘱，确保安全（34分） 评价内容 1.掌握和理解医嘱目的，药物配制及应用正确。（8分） 检查方法 现场查看 检查资料 询问病人 提问护士 检 查 细 则 扣分 扣分原因 √ √ 1．药品存储、管理符合要求。一处不合格扣0.5分。 2. 提问护士常用专科用药知识掌握情况。1人不掌握扣0.5分。 3．提问护士医嘱的使用目的。一人不掌握扣0.5分 4、正确配制、使用专科特殊药物。查现场(如输液卡)，一处不合格扣0.5分 √ √ 1、 现场查看病人，或查阅病历，了解护士是否及时 正确执行术前医嘱，落实术前护理常规及健康教育。 2、 通过评估，结合医嘱指导术后病人进食和早期活动。 3、 询问病人，评价术前宣教与术后康复指导的实际效果。 一项不符合扣0.5分 3.及时准确落实各项√ √ √ 抽查病人的主要治疗、护理措施落实情况，能根据ADL 治疗护理措施（8分） 评估结果为病人提供生活照顾。一项不符合扣1分 4.及时与医师沟通，√ √ √ 1、医护共同交接班（早会）。不符合要求扣2分。 反映病人治疗效果和2、对重点病人责任护士应参与医生查房，保证及时需要（6分） 沟通信息。 询问病人，提问护士。一人不合格扣1分 2．做好围手术期护理，促进病人术后早期康复（6分）。 √ 2015年度医疗服务质量评价标准（护理评价表1）
项目 评价内容 检查方法 现场查看 检查资料 询问病人 提问护 士 检 查 细 则 扣分 扣分原因 5.了解治疗效果，关√ √ √ √ 注治疗风险和副作用，做好相应的防范。（6分） 1.提问护士掌握常见的或可预见的治疗并发症和药物 不良反应。 2.询问病人对并发症及防范措施的知晓情况。 3.现场查病人预防措施落实情况。 4.查护理记录，正确评估风险的因素及风险的发生情况，并准确记录。 一项不符合扣0.5分 五、做好出院护理（6分） 护士根据病情对出院病人提供正确的出院指导 √ √ 服药指导、营养指导、康复训练指导等，包括生活和工作中的注意事项。 现场询问病人或提问护士，一项不符合扣0.5分 备注：每个医院查2个病区（内、外科系统各一个护理单元），原则上每个病区查看问询2名病人，查阅2份病历（不同项目可抽取不同病历资料或护理记录）；涉及提问项目提问2名护士（不同项目可提问不同人员）
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