胃肠超声检查和疾病诊断 （讲义稿）
超声检查显示胃肠管腔内的充盈和排空等变化；管壁的蠕动、厚度和层次结构；对肿瘤以及其它胃肠管壁增厚性疾病有良好的显示能力，能够提示病变的所在部位和范围，测量病变大小和管壁增厚的程度，了解肿瘤的周围临界及浸润情况。根据胃肠管腔的阳性超声所见诊断管腔扩张性疾病。
胃肠超声检查主要包括：经腹壁胃肠超声检查、胃肠充盈超声检查（又称：胃肠超声造影法）、术中胃肠超声、内窥镜等腔内超声和胃肠肿瘤超声引导下穿刺活检等。
第一节 胃肠实用解剖（略）
第二节常规超声检查方法 一、检查前准备
（一）胃肠超声检查宜安排在上午进行，注意将胃肠超声检查安排在Ｘ线钡剂造影之前，以避免钡剂对超声检查的影响。已行钡剂造影者，则应待钡剂完全排出后再行超声检查。 （二）胃、小肠超声检查前准备：
１．检查前一日晚餐进流食，其后禁食，查前４小时内禁水。
２．胃内潴留物一般不会影响检查效果无须做洗胃准备。因为这种潴留物可被作为胃充填剂使病变得以良好的显示。
３．嘱受检者备好饮料或其他胃充填剂。 （三） 大肠超声检查前准备： １．嘱受检者排净大便。
２．乙状结肠和直肠检查应使膀胱良好充盈。
３．需保留灌肠下超声检查者，查前一日晚餐进流食，睡前服轻泻剂，晨起排便，清洗灌肠。
二、仪器与调节
（一）高分辨力实时超声诊断仪可对脏器进行动态观察，为首选仪器。彩色多普勒超声仪能观察病变内及其周围的血流。
（二）探头频率：3.5 ～ 7.5 MHz。 （三）胃肠超声充填剂
应用于胃肠超声充填剂的种类很多。简单者可以饮水或普通饮料。属于此类者还包括所有中药制胃造影溶液，显象效果与茶水，脱气水效果相近。谷物粉或淀粉类稀糊（为这些粉状物与煮沸水调成的稀糊）是一种较理想的有回声型胃充填物。
成人胃超声检查饮用量为400 ～ 600 ml；小肠检查用量为800 ～ 1000 ml。
灌肠科用常温生理盐水。用量根据患者体型、病变部位而定，一般量在800～2000 ml 左右。
三、检查方法：
（一） 空腹检查：空腹检查目的是对腹部各脏器有全面了解，确定胃肠区病变的大致范围。 （二） 胃、小肠充盈检查：嘱患者一次饮入充填剂400 ～ 600 ml，然后依次采取右前斜位、仰卧位、坐位（或站立位），右侧卧位对贲门胃底、胃体窦、幽门和十二指肠做系统观察。如继续做小肠观察时，应每隔１０～１５分钟检查一次，直至检查到回盲区。
（三） 大肠灌水检查：清洁灌肠后，患者取右侧卧位，经肛门置管，然后患者取仰卧位，灌注温生理盐水。沿直肠至盲肠逆行顺序做超声检查。
（四） 直肠水囊检查法，从肛门放入连接胶管的胶囊，经胶管向囊内注水，同时排净气体。将水囊充盈后，持探头在小腹区对直肠及周围结构进行检查。
第三节、正常胃肠超声图像
一、胃肠声像图辨认：胃肠内容物有气体、液体、食糜或粪便。在声像图中，胃肠管腔内气体易于识别；食糜或粪便可呈不同程度的中等至高、强回声。液体的回声决定于液体本身的纯净程度。在正常生理情况下，以上几种物质多呈混合类型存在于胃肠内。实时超声观察可见它们在胃肠腔内流动的情况，同时因蠕动而在形态上发生的变化特点有助于将正常胃肠结构同腹部肿块区别开来。
二、 胃肠常用切面和声像图特征
（一） 食管—胃连接部长轴切面：探头沿左肋弓方向向外上倾斜，见肝左外叶脏面下后方倒置漏斗状结构，中心不规则强回声为壁腔和内膜面的界面回声，紧邻前后两条线状弱回声为前后壁的粘膜下与肌层结构。外侧强回声为浆膜面与周围结构所形成的界面复合回声。这一结构上端始于横膈食管裂孔，呈一尖端向后上的鸟嘴状结构。
（二） 食管—胃连接部短轴切面，探头置于剑突下，与长轴切面垂直，于肝左叶与腹主动脉间或左侧可见一靶环征象，为局限短轴切面图象。
（三） 胃底与高位体切面：患者仰卧位或身体稍向左倾斜，饮水胃充盈后探头沿左肋弓或在做上腹纵断扫查，声像图中见肝左叶脏面下后方含液结构，形态呈椭圆状，近头侧胃底靠后与左膈紧贴，向下前侧缓行为高位体。胃底外后侧壁与脾相邻，胃体后方可见胰体尾和左肾。如果这些脏器肿大，常对胃部产生压迹
（四） 胃体窦切面：患者取坐（或立）位，探头自左肋弓下沿充盈胃腔从胃体向胃窦滑行探查，了解胃的体表透影。声像图中，靠腹壁侧胃壁为胃前壁，对侧为胃后壁；胃前后壁间靠近肝脏侧为胃小弯，外下方为胃大弯。
再持探头对胃行横行扫查，在上腹首先可见左右两个互相分离的圆或类圆液腔，分别为胃体和胃窦横切面。探头向下移行，胃体、胃窦两个液腔相互靠拢，并最终报合成横“８”字状，中央胃壁汇合处为胃角。自胃角向下胃腔断面呈椭圆状。
（五 ） 十二指肠声像图特征：十二指肠位置固定，第２、３、４段十二指肠位于腹膜后。第一段（球部）位于肝左内叶下方，胆囊内下方。幽门开放时可见液体充盈。充盈良好的十二指肠在声像图中呈一长椎状含液结构，平行于胆囊长轴。第二段（降部）内侧为胰头。第三段（水平段）位于胰头下方，在下腔静脉与腹主动脉前方横过。第四段较短，液体停留时间也短，不易获得较理想的液体充盈象。
（六 ） 空、回肠分布与形态：空、回肠之间无明显分界。空肠多居于左上腹和中腹部，粘膜皱壁密集明显。液体良好充盈的长轴呈现“阶梯状”结构或称为“琴键征”。 回肠位于中下腹和右下腹，粘膜皱壁稀少，内膜面相对平坦。
（七 ） 大肠：正常情况下，难以显示出大肠精确而易于辨认的图象，仅能根据解剖关系和肠道内容物加以识别。
1. 充液大肠可见半月状粘膜皱襞。
2. 直肠位于子宫阴道后方（男性则位于膀胱和前列腺后方），可在膀胱良好充盈下进行检查。 三、胃肠管壁结构和测量
（一）正常胃壁：充盈状态下胃粘膜皱壁自粘膜层向胃腔内隆起呈小乳头或小丘状。皱壁间有强弱回声相间排列的层次结构。沿胃长轴探查则见皱壁与胃长皱平行走行关系。
超声图像上胃壁分为５层结构。从内膜开始，第一条强回声线和第二条弱回声线表示自粘膜表面界面至粘膜肌层和粘膜下界面的回声范围。第三条强回声线表示粘膜下至浅肌层范围。第四层弱回声线代表大部分胃固有肌层。第五条强回声线则表示浆膜下，浆膜层与其周围的界面回声。胃壁内、外两条强回声线间距离代表胃壁厚度。正常人胃壁厚度范围为3～５mm（平均值大多在４.1～４.５mm间）。胃幽门肌处壁厚不超过６.０mm（新生儿则小于４.０mm）。
（二）小肠：小肠管壁呈线状中等强回声，厚度多在３.０mm以下。一般情况下小肠管径充盈时小于3.０cm。
（三）大肠：大肠壁厚度与小肠相同。直肠腔内探头可将肠壁显示出和胃壁相似的5层结构。
第四节 胃肠病理超声图像 一、 胃肠病变基本征象
（一） 管壁结构受损：壁正常层次结构紊乱或消失。
（二） 管壁增厚：呈局限性或弥漫性管壁增厚。也可是壁局部肿块形成。当管壁厚度高于正常值时提示增厚。厚度为正常３倍时为明显增厚。
（三） 回声异常：病变区或增厚管壁内部发生改变，以此可作为某些疾病的鉴别要点。主要包括内部回声增强或减弱；均匀与否及透声性等。
（四） 功能紊乱：包括壁蠕动异常和管腔的基本病理变化。
１、壁蠕动异常：管壁蠕动频率明显高于正常为蠕动亢进，反之为浅缓（减弱），无蠕动者为蠕动消失（壁僵硬），另外包括逆蠕动。 ２、管腔基本病变
（１）管腔增宽：管腔明显扩张。
（２）液体潴留：腔内容物排空明显延迟或无排空。 （３）液体返流：腔内容物自下而上逆流。
（４）管腔狭窄或消失：正常管腔的开放功能或腔内液体通过不畅。局部腔明显狭小或腔闭锁。 二、胃肠常见病理征象
1. 新月征：表示管壁局限性增厚；
2. 戒指征：在管腔充盈时所示局限性增厚； 3. 马蹄征：形似马蹄铁状管壁增厚；
4. 靶环征：胃肠短轴断面所示全周壁厚和管腔狭窄；
5. 假肾征：胃肠长轴断面所示全周或较广泛管壁增厚；也可见于胃肠外生肿瘤伴有假腔形成。 6. 面包圈征：胃肠短轴断面所示全周壁厚和管腔充盈时；还可见于溃疡环堤的冠状面。 7. 火山口征（弹坑征）：于增厚管壁或肿瘤内膜面呈现缺损凹陷，中心凹陷区为溃疡部位，周围隆起处为溃疡环堤。
第五节 胃肠疾病
（一） 胃癌：
胃癌在我国是常见的癌瘤之一。好发部位半数以上见于胃幽门窦，其它部位依次为胃小弯、贲门区、胃底及胃体。 １、声像图特征：
（１）管壁不规则增厚或肿块形成。 （２）内部回声呈低回声，欠均匀。
（３）病变区内膜面不平整，或有管腔狭窄。
（４）常见功能异常：蠕动减缓，幅度减低或蠕动消失，胃潴留等。
２、胃癌常见误诊疾病：胃炎、胃溃疡、胃嗜酸性肉芽肿等非肿瘤性胃壁增厚性疾病。另外尚须与其它类型胃肿瘤相鉴别。
( 二 ) 胃平滑肌类肿瘤：
胃平滑肌类肿瘤是源发于胃平滑肌层的间叶组织肿瘤，分为良性胃平滑肌瘤和恶性的平滑肌肉
瘤。
１、平滑肌瘤的声像图特征：
（１）胃壁粘膜下肿物，呈圆球状或分叶状；粘膜层被抬起，形成拱桥样粘膜皱襞； （２）肿瘤最大直径多小于5.0 cm，但也有直径达9.0 cm的报道； （３）内部呈均匀或较均匀的低回声；
（４）可出现小溃疡，溃疡规整，基底较平滑。 ２、平滑肌肉瘤的声像图特征：
（１）胃壁粘膜下肿物，形态多为分叶状或不规则状；
（２）直径大于5.0 cm，文献报道肿瘤平均直径多在10.0 cm；
（３）瘤体内部因弥漫出血、组织坏死而回声增强、回声不均匀与弥漫出血的程度相关； （４）溃疡深、大而不规则；
（５）瘤内液化，若液化与溃疡贯通，肿瘤内生成假腔； （６）易发生周围淋巴结和肝脏转移。
３、超声分型：
（１）腔内型：肿物向腔内生长，局部管腔变窄。
（２）壁间型：肿瘤同时向腔内、外生长，管腔内粘膜稍见隆起。 （３）腔外型：肿瘤主要向浆膜外生长，管腔受压变形不明显。
（三） 胃恶性淋巴瘤：
是发生于胃粘膜下淋巴组织的恶性肿瘤。 １、声像图特征：
（１）肿瘤位于粘膜下，大部分瘤体表面可见拱桥样粘膜皱襞。
（２）肿瘤表现为胃壁增厚或肿块形成；瘤体呈低回声，并常见有肿瘤内多结节融合的特点，结节多为无回声，内部回声均匀，透声好。 （３）管腔狭窄不明显，一般不会伴有梗阻。 （４）有时可见肝脾肿大或腹部淋巴结肿大。 ２、超声分型：
（１）肉瘤型：病变广泛，壁厚明显，多伴有肿块形成。内部回声欠均匀，并见瘤内有大小不等结节融合征象。各结节间有中等回声边界，使整个肿块区呈网织状。
（２）浸润型：以全周广泛而明显壁增厚为特征，壁厚可达２.０cm以上。增厚壁呈结节隆起状。瘤内可见有多个低回声小结节。
（３）多结节型：胃粘膜隆起，酷似粘膜肥大；胃粘膜下多发小结节（直径小于１.０cm）。 （４）肿块型：肿物局限呈肿块状，胃部肿块型淋巴瘤在胃腔充盈下可见粘膜被抬起现象。肠道肿块型淋巴瘤则因肿块局限，加之内部回声低，易被误认为囊性肿瘤。
（５）溃疡型：较大而明显的溃疡容易发现，溃疡环堤处有粘膜层覆盖，肿瘤体内常见较低回声结节，超声诊断较容易。小溃疡多发且表浅，不易辨认。
（四） 胃肠恶性肿瘤转移征象的发现： 1、淋巴结肿大。
2、远隔转移：最易受累脏器为肝脏和胰腺。
女性卵巢受累时可见卵巢区肿物，常为双侧性发病。肿瘤呈实性不均质低回声，常伴有少量大小不等小囊样结构（Krukenberg’s tumor )。 脐周、直肠窝转移时可见局部低回声型肿块。
