在读期间公开发表的论文和承担科研项目及取得成果
加强医学院校全科医学的培训，进一步完善继续教育制度。
2.2 加拿大
（1）初级卫生保健体系
加拿大的全民医疗卫生保障制度非常完善，被认为是世界上最好的健康保险制度之一。加拿大的卫生服务体系分为两级—初级卫生保健和二级医疗服务。患者病情处于不同阶段，接受的服务内容也各不尽相同。（杜鹃，李蔓，路孝琴，郑淑美，David Zakus,王嵬.加拿大基层医疗改革及启示【J】.中国卫生事业管理.2010.8:572-573.）。加拿大基层医疗体系遵循家庭医生首诊制，以社区为依托，社区的医疗中心、医院、初级医疗保健机构或个人门诊为初级卫生保健机构，由家庭医生直接面向社区居民，为相对固定的人群提供医疗、预防、保健等长程连续性健康管理服务工作。除急诊外，居民应首先到初级医疗机构就医。医务人员多数是独立开业行医、具有全科医学知识的家庭医生；服务的内容非常广泛，除了提供一般门诊服务外，还提供慢性病管理、妇产科服务、姑息性照顾、新生儿、婴儿和儿童保健、精神心理治疗和咨询，另外还有一些小的外科手术等。经过家庭医生的转诊和推进，患者才能得到专科医生的服务。居民可以根据自己的喜好选择家庭医生，每个家庭医生大概服务500-600人左右。家庭医生作为卫生服务提供方“守门人”角色功能来避免不必要的使用医院服务，节约卫生资源。
（2）家庭医生薪酬、监管与将奖惩措施
省政府根据省医疗协会定期协商医疗服务价格，对绝大多数医生采用按项目支付的方式付费（也有对医生所提供的服务按固定工资或人头支付费用）。因居民可自由选择家庭医师，外加私营行医性质，为了提高自身技术、吸引更多的患者，医生往往会主动跟踪医疗新技术的进展，通过学习与交流，将新技术应用于诊疗之中，使患者受益。加拿大存在着一些对医生收费进行监控的系统，如省政府定期检查医生账目，并与同类医生的收费情况进行比较，如果费用过高，则要求医生向省政府说明原因。如若不遵守规则，家庭医生可以退出健康保险计划，但是前往其就医的患者就无法享受健康保险。
（3）整合社区资源
加拿大基层医疗改革明确地指向以社区为基础，在社区资源整合方面进行了大量的工作。如安大略省卫生部的具体措施是在2006年将全省分为14个地区，每个地区成立地区协调卫生网络，由该组织负责该地区社区居民的健康，该网络下汇集了该地区的社区医疗中心、医院、长期护理机构、社区照顾配送中心、社区支持服务、社区精神健康和成瘾戒除服务等，其宗旨是通过辖区内资源的统筹安排，尽快将卫生服务和社区服务对接，使病人尽快回归社区和家庭。尤其针对
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老年人和慢性病患者，加拿大的长期保健和护理在社区卫生服务中占有极其重要的地位。（Jaber R, Braksmajer A, Trilling JS: Group visits: a qualitative review of current
research. J Am Board Fam Med 2006, 19(3):276-290）(朱兰，吴克明，凌枫.上海市某社区高血压群组干预管理效果评价[J].上海预防医学杂志.2009,21(6):253-256.)
（4）家庭医生资格
加拿大非常重视全科医生的培养，全国7万名执业医生中，51%是全科医生。由此，我们可以发现加拿大已经形成了一个较为成熟的家庭医生教育和培训体系。 在加拿大成为家庭医生需要经过4年的本科(专业不受限制)→毕业后须通过医科院校的考试→在医学院学习4年→经过2年的家庭医学专科医师培训→参加加拿大家庭医生学会组织的考试→通过考试后成为家庭医生行医，而且在之后的行医过程中须进行持续的专业教育。加拿大有17所大学都开展了家庭医学住院医师培训项目，且该项目是每所大学最大的研究生住院医师项目之一。此外，还在大城市和小乡村设有超过100个培训点，目前培训超过2300名家庭医师。加拿大家庭医学住院医师培训的目标主要是发展医生的专业能力，从而使其具备开始在家庭医学专业领域行医的水平。如此严格的准入制度，保证了家庭医生健康管理的整体水平，得到了居民的充分信任。
启示：
（1）加强政策支持双向转诊制和家庭医生签约制，并提高政府财政投入。 基于我国国情，可以普通内科为平台，以各专科为依托，在社区卫生服务机构与综合医院之间开展双向转诊，在合作过程中培训社区医生，提高社区卫生服务机构的一老水平，最终使患者能够较为方便地得到优质的医疗服务。建立全面的居民健康状况网络，由家庭医生团队为固定的居民服务。对全科医师薪金结构进行调整，可由基本工资加绩效工资构成，其中基本工资占整个薪资的少部分。
（2）发挥社区资源的能动性。
健康管理工作与社区日常工作相结合，最大化地整合利用社区资源。社区卫生服务人员应与社区其他管理人员建立互相信任的平台来更有效地推进社区卫生服务的发展。在社区卫生服务提供整体质量上升，各方面条件成熟后，引入竞争机制，使居民自住选择自己信任的家庭医师，实现双向转诊制度。最终减轻综合医院目前过饱和的就诊压力，实现医疗资源的优化组合，解决老年保健问题、适应人口老龄化。加拿大花费50年时间才建成目前的体系，因此这是一项需要长期艰苦努力的工作。
（3）加拿大家庭医生的学习培训模式不同于我国，其家庭医生培养发展的数量和质量均值得我们思考。根据卫生部的数据，在中国250万执业医生中，只
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有不到8万名全科医生，比例仅为4.3%。即使在全科医学发展相对领先的北京、上海，全科医生人数也显不足。在数量不足的同时，现有全科医生的质量也有待提高。《2013年中国卫生统计提要》显示，2012年，社区卫生服务中心执业(助理)医师的文化程度构成比分别为：研究生1.5%、本科31.7%、大专41%、中专22.2%、高中及以下学历者3.6%；从技术职务看，初级职称者占56.1%，中级职称者占31.9%，高级职称者占7.9%。普遍缺乏合格的全科医生一直是社区卫生服务发展的瓶颈。由此显示，我国全科医生人力短缺、学历参差不齐的情况，导致其服务能力尚不足以胜任健康‘守门人’的职能。中国也必须结合社区医疗工作的具体情况进行运作。在医学院开设全科医学课程，以及在医学生和住院医生培训中加入全科医学内容，是提高社区卫生服务水平的长远之计。
2.3 古巴
为实现“人人享有卫生保健”的目标，古巴政府从1984年起开始在农村实行家庭医生制度，并于20世纪90年代逐步推广到全国，使其成为世界上人均家庭医生数最多的国家，接受家庭医生医疗保健的居民占居民总数的98.2%（张玉等.国外家庭医生制度对我国社区健康管理的启示.社区医学杂志，2011,10,9（19）：5-6）。古巴家庭医生制的目标是使居民得到最早期、基本的和普遍的医疗服务；家庭医生应掌握病人的全面情况，包括其家庭和周围环境情况。（毛相麟.古巴的全民医疗保障制度.科学决策月刊，2007,8:54-55.）家庭医生的主要职责有：（1）为其负责的每一个家庭建立卫生档案，其主要内容包括家庭经济和住房状况、饲养何种宠物、有无传染病源、住宅周围的卫生状况 等；为每位成年居民建立健康卡，为每个儿童建立卫生卡。（2）医生要为每位居民定期进行健康体检，掌握每个居民的健康情况，关注居民一切有关健康方面的变化。（3）家庭医生还负责居民的卫生保健知识的宣教工作，协助解决环境卫生和饮水卫生问题。此外，家庭医生要轮流到综合诊所值班，古巴的三级卫生网络能够实现社区首诊和双向转诊，有赖于家庭医生系统的有效运行。除非紧急情况，病人通常都在固定的家庭医生处首诊，家庭医生诊所和综合诊所医治不了的病症患者，家庭医生负责送至省级医院以至中央医院诊治，且要跟踪和掌握患者的病情发展，配合其治疗。（毛相麟.古巴的全民医疗保障制度.科学决策月刊，2007,8:54-55.）转院问题则而完全由低一级的医疗单位负责。（尹荣秀，胡大一.古巴医疗体制的成就带来的思考-他山之石可以攻玉【J】.中国医药导刊，200810（6）：807-809.）
古巴对于家庭医生在健康管理方面的服务制定了四个很理性化的目标：一是“预防”。患者得了小病，家庭医生及时就近治疗，预防大病的发生。感冒、腹泻、虫牙这些常见的小病都在第一时间、第一线得到了治疗，花小钱、防大病。
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家庭医生还对有潜在患病危险的人群采取严密的预防措施，譬如对孕妇和新生婴儿就有一套系统的防病方法。在妇女怀孕和哺乳期间，家庭医生或护士每天都要进行家访，测血压、查身体、询问各项情况。二是“康复”。康复服务主要是为慢性病患者、重病或创伤后患者提供的。及时和持久地为他们提供康复治疗，可以改善他们的生理功能，使他们能过上更为正常的生活，也能减少日后他们因功能问题造成其他疾病而增加医疗费用的可能性。三是“关注”。预防和康复说起来容易，做起来就需要一套能落实操作的体制，“关注”是这套操作体制的核心。家庭医生的诊所设在社区，家庭医生住在诊所的楼上或者附近，他们紧紧地融入社区，他们和患者都是邻里熟人。四是“促进”。所谓“促进”是计划未来、促进未来的健康。“促进”强调社区的参与，各社区由家庭医生和相关社区组织牵头，引导社区群众讨论社区中的医疗健康状况，通过讨论认定社区中的问题，并提出解决问题的建议。譬如，有的社区发现社区内吸烟的人很多，就建议开办戒烟咨询服务；有的社区发现社区内有不少人食物过敏，便建议推广过敏测试。
在古巴，家庭医生同样有较高的任职资格，从事家庭医生职业的人在完成在医科大学的学业之后，还要进行两年的综合性医学科目，成为全科医生。除了业务上的要求外，还必须通过政治思想和职业道德方面的考核，符合“为人民的幸福而奉献”的职业要求，才能成为家庭医生。
启示：据《人民日报》对世界上七十多个国家的公民医疗情况调查显示，古巴的多项重要公共健康指数都达到了世界最发达国家的水平，但古巴的人均医疗支出成本却还不到美国的1/20。古巴高效医疗体制的关键在于其基础医疗制度，尤其是家庭医生制度。以家庭医生和社区联合诊所为核心的基础医疗是古巴高水平国民健康的保证，同时具有广泛的可获得性和社会公益的正外部性。在计划经济时期，中国同样也重视初级卫生体系的建设，在农村开展“合作医疗”，推广“赤脚医生”，是中国医疗卫生事业取得巨大成就的宝贵经验，得到了世界卫生组织的认可。但随后开始的医疗体制改革，放弃了对初级医疗的资金支持，这是目前健康和医疗状况不甚理想的原因之一。古巴的经验再次证明，必须依靠政府投入，大力发展基础医疗，这是低成本高效率的必经之路。中国有条件依托计划经济时期遗留下来的农村乡镇卫生院和城市社区医院，大力发展基础医疗，重建完善的公立初级医疗卫生服务体系，为家庭医生制度更有效地推动国民健康水平奠定坚实的基础。
更重要是的，在古巴，医生就像朋友。不同于中国人到医院看病喜欢找“熟人”，而古巴体制使家庭医生自然成为患者的“熟人”。古巴的家庭医生把为他们的“邻居”服务视为光荣和最初的动机。对这种信仰的实践，就是让家庭医生
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