附件3：
灵活就业、自谋职业登记表
街（镇） 社区 填表日期： 年 月 日 姓 名 身份证号 居住地址 性别 出生年月 文化程度 就业失业登记证号 联系电话 灵活就业渠道: □职业介绍 □亲朋推荐 □自找门路 □其他 灵 活 就 业 灵活就业形式：□ 1、街头自营：自营项目及地点 □ 2、家政服务：服务地址及联系人、联系电话 □ 3、其他 自 营业执照起止日期： 年 月 日- 年 月 日 谋 职 营业执照注册号： 业 注册资本金：□ 不足5万元 □ 满5万元不足10万元 □ 10万元及以上 街道乡镇劳动保障服务中心 以上情况属实。 经办人： 经办单位（章） 年 月 日 灵活就业人员签字： 年 月 日
天津市人力资源和社会保障局制
