第四节 社区护理计划的实施
社区护理实施（community nursing implement）是指社区护理计划实施后，社区护士根据计划的要求和具体措施开展护理实践活动。社区护士通过进行健康教育、发现危险因素、建立支持系统等。社区居民不仅仅是被动护理服务的接受者，而且是护理计划实施过程中的主动参与者。社区护理计划实施成功与否，与护士的领导，决策和沟通能力有很大关系，对社区护士要求较高。计划实施步骤如下：
一、实施社区护理计划
社区健康干预的对象是社区居民，获得预期结果的必要条件是社区居民的积极参与。社区护理人员有义务唤起社区居民的健康意识，使他们承担对自己得健康应负的责任。
计划实施的步骤为：
1．实施前的准备工作 在实施计划前，明确几个问题，如“实施过程中每个人的任务是什么”“是否明确实施的目的、工作日程”等，才能保证护理计划的顺利实施。
2．实施时 为护理对象营造一种安全舒适的氛围，计划实施地点、环境、室温、设备等均应考虑在内。
3．完成护理计划 与其他卫生人员分工协作，共同完成护理计划。 4．确认及排除各种干扰因素：在实施过程中，要对每天的活动详细了解，如确认人力、时间、环境安排是否合理，针对那些干扰因素要重新评估，随时进行监测、调整、监督。
5．记录护理实施情况 社区护士要及时、如实、准确地记录护理计划实施情况以及服务对象的反应，体现护理的动态性和连续性。
二、社区护理计划的实施评价
社区护理评价是护理程序的最后一步，主要评价实施护理活动后的效果，将护理对象的实际状态与护理目标作比较，确定达标的程度。评价并不意味着护理程序的终止，若目标达到，说明通过护理措施，解决了护理问题；若目标未达到，则要对原因进行分析，并重新评估，从而形成护理程序的循环。社区护理干预的有效性依赖于对社区健康的连续性评估，以及根据实际情况的变化对护理计划的不断修改和实施。
（一）社区护理评价分为结果评价和结构-过程评价。
1．结构-过程评价 是按护理程序中各个阶段的质量标准加以评价。如在评估阶段，是否及时、准确、全面的收集社区的资料；在确定健康问题阶段，问题是否反映了居民的健康需求、健康问题的可行性等；在计划、实施阶段，评价是否充分考虑居民的主观能动性、参与意识，是否考虑有效利用社区资源、实施是否按计划进行等，通过评价不断发现问题和解决，指导护理活动的不断完善。
2．结果评价 结果评价是在社区经过护理干预后，所达到的目标和指标的总体评价，判断目标是完全达到、部分达到、还是未达到。分为近期结果评价和远期结果评价。近期结果评价主要包括护理对象的知识、态度和行为改变情况等。远期结果评价包括疾病及其危险因素的变化情况，费用效益评价等。
（二）社区护理评价方法
1．干预活动的快速评价法 包括（1）定性调查法：即专题小组讨论、个别访谈法和观察法。（2）定量调查法：即抽样问卷调查法和特殊问卷调查法。
2．利用监测系统的监测结果评价 包括（1）行为危险因素监测：即评价护理对象的知识，态度和行为的变化情况。（2）人文环境监测：即评价政策和社区环境因素的改变。（3）死亡监测：即评价护理对象疾病死亡率的变化。（4）发病监测，即评价护理对象发病率的变化。
（三）社区护理评价内容
1．健康目标的进展 评价社区护理计划是否满足居民的需求、是否达到预期效果、达到程度如何、是否有未完成的目标及原因、有无需改正的地方、
2．护理活动的效果 通常在进行社区护理干预后要评价的内容，要了解有无达到促进社区人群健康、维持健康、预防疾病的实际效果。
3．护理活动的效率 评价时除了注意目标有无实现、效率也是不可忽视的一方面。将社区护理活动的投入与所获得的成果进行比较，了解投入/结果是否合理，有无超出计划的额定。
4．护理活动的影响力 评价护理活动为社区人群所带来的社会效益，可从效益的持久性与收益人群的广泛性来判断。 （四）社区健康护理评价指标
1．社区卫生服务需求评价指标 包括：发病率、患病率、死亡率、总人口健
康着百分率、两周每千人患病人数、两周每千人患病日数、两周每千人患重病人数、两周每千人卧床14天人数、每千人患慢性病人数、每千成人患一种以上疾病人数。
2．社区卫生服务数量和质量的评价指标 社区卫生服务包括医疗服务、预防服务、保健服务、康复服务、健康教育服务和计划生育技术指导服务。具体评价指标有： 医疗服务的相关指标、预防服务、保健服务、康复服务、健康教育和计划生育技术指导服务。
3．社区卫生资源的评级指标 卫生资源包括人力、物力、财力、技术、信息等方面最常用的评价指标是每万人口医生数、每万人口护士数、每万人口药剂师数、每千人口床位数和卫生经费占国民总产值的百分率等。
4．费用的效益评价指标 投入的费用一般包括直接费用和间接费用。直接费用包括社区卫生服务中心或站得医疗费以及设备费等实际耗费费用；间接费用包括因疾病造成劳动能力丧失等理论消耗费用。常用的评价方法有费用与效益分析、费用与效果分析和最小费用分析。
5．社区卫生读物影响力评价指标 影响是指社区卫生健康护理服务对社区居民健康水平和居民健康质量所起的作用，对社会经济和社区文明事业的贡献，可以用质量调整生命年等指标表示。
6．生活消费模式指标 生活消费模式指公众消费量及各种消费所占比例，可通过政府统计数据获得。生活消费模式指标有年纯收入、消费构成和居民消费水平等。
7．社会发展与社会公平指标 社会发展离不开健康的个体，社会发展又是关于社区健康状况的重要间接指标。社会发展程度再高，若无社会公正做保障，社会居民的健康状况得不到改善。
（五）影响社区护理评价的因素
影响社区护理评价的因素 社区护士自身的能力，社区护理评价过程中需要用社区护士的观察力、发现问题、分析问题的能力，而且社区护士解决问题的能力也会直接影响到评价的结果。因此，要求护士在工作过程中应用评判性思维对其过程和结果进行评价。
社区护理评价是社区护士对整个社区护理计划实施完成情况的回顾和总结，
是社区护理程序的最后一个步骤，也是下一个护理程序的开始或制订下一步社区护理计划的基础。社区护士在护理实践中要重视社区护理评价的作用。
第五节 社区健康档案建立与应用 一、建立社区档案的目的和作用
健康档案（health record）是记录与社区居民健康有关的文件材料，它包括以问题为向导的病史记录和健康检查记录，与预防为主的保健卡，以及个体、家庭和社区与健康有关的各种记录。健康档案的建立是开展社区卫生服务的基础性工作，是深入了解服务对象的主要方法之一。在全科医疗服务、教学和科研中，社区健康档案具有不可忽视的作用。
1．掌握居民的基本健康信息和健康状况 为全科医生及其他工作人员提供全面的基本资料，居民健康档案记录了社区居民个人和家庭的基本情况和健康情况，尤其注重记录健康问题的形成、发展和转归过程中健康危险因素和干扰效果，社区医生可以方便、迅速的掌握社区居民中健康问题的发生、发展规律，变化情况和转归过程，了还可以对社区居民的疾病谱，死因谱等资料进行统计分析，全面了解社区居民的整体健康情况。因此，居民健康档案是社区医生开展工作的基础资料，也是保障社区卫生服务的重要组成部分。
2．有助于更好地开展社区护理工作 完整的居民健康档案能够较全面的反映社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源的利用状况，是社区卫生服务的依据。社区相关机构可更好的利用社区卫生人力、物力及财力资源，使居住地点分散的成员得到连续的、科学的卫生服务，还有利于组织各种健康活动，例如体检等。电子健康档案的建立和发展使社区卫生服务的管理更加方便、科学。并根据病种进行分类管理，提供更方便、优质、科学得医疗、护理和保健服务，使社区卫生服务走向系统化、程序化、制度化的科学管理轨道。
3．为全科医疗和社区护理教学、科研提供重要信息资料 健康档案是对社区居民以问题为中心的健康记录。一方面，健康档案反映了生物、心理和社会方面的许多问题，具有真实性、连续性和逻辑性，可运用于医学教学，有利于培养医学生的临床思维能力和处理问题的能力；另一方面，准确、完整、规范和连续性的居民健康档案为科学研究提供了理想的科研资料。
