施工单位本记录编码（查质保手册） 报告编号：（按施工单位质保手册规定编写）
杂物电梯施工自检报告
使用单位名称：设 备 代 码：设 备 类 别：设 备 品 种：设 备 型 式：施 工 类 别：自 检 日 期：
其它类型电梯 杂物电梯
□曳引式 □强制式 □液压式 □ 安装 □改造 □重大修理
**********公司
注意事项
1、本自检报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》（TSG T7006-2012）及《 电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017），适用于杂物电梯安装、改造、重大修理的自行检查；；
2、安装自检按本报告序号1至52项目进行检验；重大修理或改造的杂物电梯按修理或改造涉及的有关项目、本报告有“▲”的项目及序号53至62项目进行检验；
4、符号表示：“√”表示“符合” ；“×”表示“不符合” ； “/”表示“无此项”；检验项目及其内容是定性要求的，自检结果栏应该填“√”或“×”；是数据要求的，自检结果栏应该填数据，若同时有定性要求的，还要填“√”或“×”；无此要求的，自检结果栏应该填“/”； 结论栏只能填“合格” 、“不合格” 、“/” ，定性要求、数据要求均满足要求时，结论栏才能填“合格”。
5、对于按照JG 135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检查；其他标有★的项目，可以不检验，其中条文序号为2.5(4)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检查。
杂物电梯施工自检报告
制造单位名称 最近一次 改造单位 产品编号 施工单位许可证明 文件编号 安装地点 维护保养单位名称 安全管理人员 或联系人 额定载重量 层站门数 驱动主机型号 控制柜型号 设备 安全阀溢流压力 技术 轿厢限速器型号 参数 对重限速器型号 及 设备 基本 信息 限速器下次确认日期 曳 引 比 开门方向 开门宽度 kg 层 站 门 制造日期 最近一次 改造日期 型 号 使用登记证编号 单位内编号 应急救援电话 联系电话 额定速度 控制方式 驱动主机编号 控制柜编号 空载/满载压力 轿厢限速器编号 对重限速器编号 电梯下次检验 日期 曳 引机 电 动 机 高度： mm 主要 检验 仪器 设备 自检 曳引绳根数 曳引绳直径 曳引轮直径 型 号 功 率 同步转速 额定电流 m/s mm ? mm kW r/min A mm □中分 □旁开 □垂直滑动 mm 深度： mm 轿厢规格 宽度： mm 钳型电流表、绝缘电阻仪、转速表、游标卡尺、钢直尺、卷尺、塞尺等 该电梯符合《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006—2012）和《电梯维护（TSG T5002-2017）的相关要求，运行正常,结论合 格。 结论 保养规则》 自检员签字： 整机制造单位确认结论：合 格 批准人签字： 年 月 日 （施工单位公章或检验专用章） 年 月 日 (整机制造单位公章或检验专用章)
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序 项目及号 类 别 检验内容与要求 杂物电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件： (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数； (2)杂物电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检杂物电梯； (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，限速器（如果有）、安全钳（如果有）、破裂阀/节流阀（如果有）、含有电子元件的安全电路（如果有）、可编程电子安全相关系统（如果有）、驱动主机/液压泵站、控制柜的型号和编号，门锁装置的型号，并且有杂物电梯整机制造单位的公1.1 章或者检验专用章以及制造日期； 自检结果 结论 1 制造 资料 A (4)门锁装置（层门锁紧需要电气证实时）、限速器（如果有）、安全钳（如果有）、破裂阀（如果有）、含有电子元件的安全电路（如果有）、可编程电子安全相关系统（如果有）、驱动主机/液压泵站、控制柜的型式试验证书，以及限速器（如果有）调试证书； (5)电气原理图或者液压系统图，电气原理图包括动力电路和连接电气安全装置的电路； 1 技术 资料 (6) 安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容； (7)其他必要的资料，例如：杂物电梯的井道下方确有人能够到达 的空间，或者采用一根钢丝绳（链条）悬挂的情况下的防护说明； 是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明。 注A－1：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验专用章；对于进口杂物电梯，则应当加盖国内代理商的公章或者检验专用章 安装单位提供了以下安装资料： (1)安装许可证明文件和安装告知书； (2)施工方案，审批手续齐全； (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； 1.2 安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其井道顶 (4)用于安装该杂物电梯的机房及井道布置图或者土建勘测图，有部和底坑内的净空间、机房主要尺寸、层门和检修门及检修活板门的 布置与尺寸、安全距离等满足安全要求； (5)施工过程记录和由杂物电梯整机制造单位出具或者确认的自 检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全； (6)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单 位提出、经杂物电梯整机制造单位同意的程序； (7)安装质量证明文件，包括安装合同编号、安装单位安装许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位 公章或者检验专用章以及竣工日期。 注A－2：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验专用章 2 安装 资料 A
