工程竣工报验单
工程名称：高庄煤矿皮带运输机安装工程
致：西安煤炭建设监理中心 （监理单位） 我方已按照施工合同要求完成了高庄煤矿皮带运输机的施工任务，经自检合格，请予以检查验收。 附件： 1、工程设计资料。 2、工程交工技术资料。 承包单位（章）：山东四方安装工程公司 项目经理： 日 期： 复查意见： 监 理 单 位： 监理工程师： 日 期： 工 程 竣 工 报 告
工程名称 建设单位 工 程 量 计划开工日期 计划竣工日期 皮带运输机安装工程 榆林市神木县高庄煤矿 工程地点 常兴煤矿 全套设备 2011年7月25日 2011年8月25日 实际开工日期 实际竣工日期 2011.7.25 2011.9.20 工期是否延期及原因： 由于设备以及施工环境的影响，至使工程比原计划延期 竣工条件说明： 我方已按照施工合同要求完成了高庄煤矿皮带运输机安装工程，经自检合格并通过检查验收，申请竣工。 附件： 工程竣工验收资料。 施工单位：（公章）山东四方安装工程公司 年 月 日 审批意见： 监理单位:（公章） 年 月 日 审批意见： 建设单位:（公章） 年 月 日
煤 炭 建 设
工程质量监督报告
目录:
1.工程基本情况表 2.工程质量评价表 3.监督结论及文字说明 4.其他材料
工 程 名 称： 高庄煤矿皮带运输机安装
监 督 登 记 号：
质 监 站 名 称：煤炭工业陕西建设工程质量监督 中心站直属监督站
（盖章）
2011年 9月 15 日
煤炭工业陕西建设工程质量监督中心站直属监督站
工 程 基 本 情 况
工程名称 工程地址 工程规模 开工时间 可行性研究报告批复文号 榆阳区高庄煤矿皮带运输机安装 榆林市神木县永兴乡高庄 2011.7.25. 竣工验收时间 2011.8.25. 工程施工许可证号（开工报告批准文号） 工程类别 安装 结构类型 监督登记号 单 位 名 称 榆林市榆阳区常兴煤矿 西安地质矿产勘查开发院 榆林市榆神煤矿建筑设计有限公司 西安煤炭建设监理中心 山东四方安装工程有限公司 姓 名 姓名 专业 法人代表 联系电话 王凤阁 王咸阳 项目负责人 联系电话 王正刚 13309125659 建设单位 勘察单位 设计单位 冯付伟 张晓宏 张修森 刘宝红 13772336733 孙彦方 王志平 15353198987 监理单位 施工单位 监督工程师 监督员 证件号码 实施质量监督起止时间： 2011年7月25日至 2011年8月25日
